Inleiding

Het beroep van praktijkondersteuner is betrekkelijk nieuw en er is weinig bekend over de contacten die praktijkondersteuners hebben met de farmaceutische industrie. Gezonde scepsis, een programma van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM, tot voor kort DGV), heeft als doel om medisch farmaceutische zorgverleners te informeren over bestaande en nieuwe beïnvloedingsmechanismen door de farmaceutische industrie. Wij beschrijven in dit artikel de uitkomsten van ons onderzoek onder zestien praktijkondersteuners naar hun ervaringen met de farmaceutische industrie en hun opvattingen over de mogelijke invloed daarvan.
Praktijkondersteuners zijn geen beroepsbeoefenaren in de zin van de Geneesmiddelenwet en mogen geen Uitsluitend op Recept verkrijgbare (UR-) geneesmiddelen voorschrijven. Ook mogen zij geen reclame voor UR-geneesmiddelen ontvangen. Toch kunnen praktijkondersteuners een interessante nieuwe doelgroep zijn voor de farmaceutische industrie. Ten eerste zijn praktijkondersteuners in toenemende mate betrokken bij de patiëntenzorg in de eerste lijn.1 Zij houden zich voornamelijk bezig met de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen waarbij medicamenteuze therapie een grote rol speelt. Bovendien blijkt uit onderzoek dat het initiatief om nieuwe, niet in de NHG-Standaard opgenomen geneesmiddelen voor te schrijven, regelmatig van de praktijkondersteuner afkomstig is.2

Het is de farmaceutische industrie toegestaan om praktijkondersteuners te informeren over gezondheid en ziekte. ‘Informatie van algemene of technische aard die relevant is voor het gebruik van het betreffende middel, waarbij de naam van het betreffende middel genoemd kan worden’ valt ook onder informatie. Reclame kenmerkt zich door ‘het aanprijzende karakter van de uiting’.3 Het onderscheid tussen reclame en informatie is niet altijd gemakkelijk te maken.

Methoden

We hebben een kleinschalig kwalitatief onderzoek verricht door zestien praktijkondersteuners te interviewen. We wilden weten op wat voor manier zij contacten hebben met de farmaceutische industrie en wat zij daarvan vinden. Daarnaast hebben wij hun mening gepeild over de invloed van de farmaceutische industrie op het eigen handelen. De werving van de praktijkondersteuners is verlopen via contacten tijdens door het IVM georganiseerde nascholingen en farmacotherapeutische overleggen (FTO’s). Een praktijkondersteuner die zichzelf al had laten interviewen, heeft twee collega’s gevraagd zich ook te laten interviewen. We hebben uitsluitend respondenten geïnterviewd die vermeld hadden dat ze op enigerlei wijze met de farmaceutische industrie in contact waren geweest. De respondenten hebben we geworven uit verschillende delen van het land, uit in solo-, duo- en groepspraktijken.
De twee onderzoekers, tevens auteurs van dit artikel, hebben ieder een deel van de interviews afgenomen in de periode van mei en juni 2009, face-to-face en individueel. Wij hebben de interviews opgenomen op band, met toestemming van de geïnterviewden. De interviews, die ongeveer een halfuur duurden, hebben we afgenomen aan de hand van een gestructureerde vragenlijst en stellingen. De vragenlijst hebben wij opgesteld op basis van de aard van de contacten die de farmaceutische industrie met artsen heeft en de aard van de werkzaamheden van praktijkondersteuners. De volgende aspecten kwamen tijdens de interviews aan de orde: aandacht voor marketing door de farmaceutische industrie tijdens de opleiding, contacten met de farmaceutische industrie tijdens opleiding en nascholing, ervaring met de farmaceutische industrie in de huisartsenpraktijk (artsenbezoeken, consulenten), werken volgens (NHG-) richtlijnen en het voorschrijven van geneesmiddelen door de praktijkondersteuner. Naderhand hebben we de interviews uitgewerkt en voor akkoord ge-e-maild naar de geïnterviewden. De analyse van de interviews vond plaats door van elk aspect de antwoorden te turven.

Resultaten

Kenmerken geïnterviewde praktijkondersteuners

Van de zestien praktijkondersteuners hebben negen een achtergrond als doktersassistente en zeven een verpleegkundige achtergrond. Drie van deze verpleegkundigen zijn diabetesverpleegkundige en vier zijn algemeen verpleegkundige. Zij verrichten allen dezelfde soorten spreekuren. De geïnterviewde praktijkondersteuners werken in huisartsenpraktijken in de gemeenten Utrecht, Zeist, Rotterdam, Den Haag, Delft, Westland, Alphen aan den Rijn, Nijkerk en Hoofddorp. Hun werkgevers zijn gezondheidscentra, thuiszorgorganisaties en huisartsen.

Opleiding en farmaceutische industrie

Bij minder dan de helft van de praktijkondersteuners hebben de docenten tijdens de opleiding aandacht besteed aan de omgang met de farmaceutische industrie. En wanneer zij dit deden, was dat meestal in de vorm van losse opmerkingen tijdens lessen over andere onderwerpen. Een praktijkondersteuner zegt hierover: ‘De lesgevende diabetesverpleegkundige waarschuwde ons met: “Pas op met de farmaceutische industrie, laat je niet gek maken.” Het dubbele ervan was dat ze zelf wel materialen uitdeelde van de farmaceutische industrie, dus ze deed er zelf ook zaken mee.’ Vier praktijkondersteuners zien het belang in van (meer) aandacht voor omgang met de farmaceutische industrie tijdens de opleiding.
Vijf van de geïnterviewde praktijkondersteuners hebben tijdens de opleiding les gekregen van gastdocenten die in dienst waren van farmaceutische bedrijven. Voorbeelden hiervan zijn onderwijs over het instellen op insuline en instructie over het gebruik van inhalatoren. Een praktijkondersteuner vermeldt: ‘De lerares vertelde dat zij in dienst van een fabrikant was. Ze was heel kundig, maar toch niet helemaal belangeloos. Ik vond het heel gek. Ik heb op de opleiding gevraagd waarom ze dit soort mensen uitnodigen. Wat ik heb begrepen, is dat ze voor dit soort lessen geen andere mensen konden vinden.’

Objectieve nascholing

De geïnterviewde praktijkondersteuners vertellen dat de farmaceutische industrie bij vrijwel alle nascholingen betrokken is. Die betrokkenheid varieert van stands en sponsoring van de maaltijd tot organisatie van het inhoudelijke deel van de nascholing. De praktijkondersteuners volgen zowel nascholingen van de farmaceutische industrie als van onafhankelijke instellingen. Die van de farmaceutische industrie zijn vaak goedkoper of gratis. Dit blijkt voor de diabetesverpleegkundigen, alle drie in dienst van een thuiszorgorganisatie, een reden te zijn om deze scholingen te kiezen, vanwege hun lage nascholingsbudget.
De onderzochte praktijkondersteuners vinden nascholingen die de farmaceutische industrie organiseert, lastig te beoordelen op objectiviteit. Accreditatie beschouwen sommigen als een garantie dat de nascholing objectief is. De praktijkondersteuners geven echter voorbeelden van subjectieve geaccrediteerde nascholingen. Zo werden in een nascholing over nieuwe insulines de ‘oude’ insulines als ouderwets en achterhaald afgedaan. Zelfs als een farmaceutisch bedrijf zich goed aan de regels houdt bij het organiseren van een nascholing, kan de uiteindelijke boodschap aan deelnemers gekleurd zijn. Een praktijkondersteuner noemde bijvoorbeeld een nascholing over stoppen met roken die werd georganiseerd door een farmaceutisch bedrijf. In de nascholing kwamen alle stopmethodes evenwichtig aan de orde. Maar in de hal stond alleen een stand van het organiserende farmaceutische bedrijf met informatie over hun eigen stoppen-met-rokenmedicatie, overigens een UR-geneesmiddel. Zij vroeg zich af of daarmee de uiteindelijke boodschap aan deelnemers van deze nascholing wel objectief was.

Artsenbezoekers en farmaceutisch consulenten

In de huisartsenpraktijk blijkt het contact met de farmaceutische industrie vooral te bestaan uit het ontvangen van artsenbezoekers. De frequentie ligt in het algemeen niet erg hoog: maximaal eenmaal per twee maanden. Vier praktijkondersteuners hebben contacten met consulenten van de farmaceutische industrie. Deze gespecialiseerde verpleegkundigen bieden steun bij de zorg voor diabetespatiënten en astma/COPD-patiënten.
Het komt voor dat een artsenbezoeker na het bezoek aan de huisarts langsloopt bij de praktijkondersteuner, soms op verzoek van de huisarts. De onderzochte praktijkondersteuners zoeken ook zelf contact met de farmaceutische industrie, vooral voor het bestellen van patiëntenvoorlichtingsmaterialen, diabeteslogboekjes en glucosemeters. Ook informeert de artsenbezoeker hen bij aflevering van de materialen over nieuwe ontwikkelingen. Deze dienst van de farmaceutische industrie wordt gewaardeerd en voorziet in een behoefte. ‘Voorlichtingsmateriaal gebruik ik ook van de farmaceutische industrie, omdat het vaak heel duidelijk is. NHG-Patiëntenbrieven zijn niet zo flitsend en bevatten geen plaatjes’, zo vermeldt een van de geïnterviewden.
Artsenbezoekers blijken in hun contacten met praktijkondersteuners regelmatig namen van specifieke geneesmiddelen te noemen. Zoals de praktijkondersteuners het schetsen, lijkt het alsof praktijkondersteuners door de farmaceutische industrie vaak worden benaderd alsof ze voorschrijvers van medicijnen zijn. Een praktijkondersteuner illustreert dit als volgt: ‘Ze maken altijd reclame voor hun medicijn. Ze komen gewoon met een kaartje, en onderzoeksresultaten, bijvoorbeeld voor hun nieuwe inhalatiemedicijn. Dat is reclame, toch? De artsenbezoeker van het inhalatiemedicijn heeft me na vijf weken gebeld hoe het middel beviel.’
De praktijkondersteuners die samenwerken met de farmaceutisch consulenten voor de astma/COPD- of diabetespatiënten, rapporteren dat dit hen niet beïnvloedt in de keuze voor bepaalde medicatie. Een van de praktijkondersteuners vermeldt wel dat ze door de ondersteuning met de verpleegkundig diabetesconsulent van de farmaceut vaker voor de nieuwe insuline van deze fabrikant kiest. Ze ervaart dit echter niet als beïnvloeding. Ze heeft ‘gewoon goede ervaringen’ met het middel. De diensten van deze consulenten zijn volgens de praktijkondersteuners kosteloos.

Beïnvloeding?

Opvallend is dat deze zestien praktijkondersteuners denken dat alleen hun collega’s zich laten beïnvloeden door de farmaceutische industrie. Ook onder huisartsen komt dit voor.4 De praktijkondersteuners verklaren dat zij volgens NHG-Standaarden of hierop gebaseerde protocollen werken en dus niet beïnvloedbaar zijn. In de interviews krijgen wij echter de indruk dat promotionele activiteiten van de farmaceutische industrie praktijkondersteuners wel degelijk kunnen beïnvloeden. Een aantal van hen is bijvoorbeeld enthousiast over nieuwe analoge insulinen. Praktijkondersteuners vertellen dat ze ‘met analoge insulines veel beter uitkomen en mensen beter ingesteld krijgen.’ Dit blijkt echter niet uit wetenschappelijk onderzoek.5,6 Het enthousiasme over analoge insulines kan een gevolg zijn van de promotionele contacten die de producenten van analoge insulines organiseren met huisartsen en praktijkondersteuners. Uit de interviews bleek dat dit gebeurt via artsenbezoekers, nascholingen en de door de bedrijven gesponsorde consulenten.
In ten minste vier praktijken kiest de praktijkondersteuner bij de start met lang werkende insulines vrijwel standaard voor een nieuwe analoge insuline. In twee praktijken is dit zelfs protocollair vastgelegd. Opvallend daarbij is dat de praktijkondersteuners uit deze praktijken, net als hun collega’s, vertellen dat ze werken volgens de NHG-Standaarden. De geïnterviewde praktijkondersteuners vinden zelf dat ze weinig invloed hebben op de keuze voor geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk. Praktijkondersteuners stellen de arts hoogstens een behandeling voor.

Beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat de onderzochte praktijkondersteuners contacten hebben met de farmaceutische industrie tijdens de opleiding, in de huisartsenpraktijk en tijdens door de industrie gesponsorde nascholingen. De contacten voorzien in een behoefte, vooral voor het verkrijgen van instructiemateriaal en informatie over nieuwe ontwikkelingen. Tijdens het artsenbezoek maakt de industrie reclame voor UR-geneesmiddelen, wat wettelijk gezien niet mag. De praktijkondersteuners zijn zich niet bewust van de invloed die deze contacten kunnen hebben.
Ons onderzoek was kleinschalig, onder praktijkondersteuners die op enigerlei wijze contact hebben met de industrie. We kunnen daardoor geen uitspraken doen over alle praktijkondersteuners. Een breder opgezet onderzoek is hiervoor nodig. Toch schetst dit onderzoek wel een beeld dat aansluit bij onderzoeken onder huisartsen naar bijvoorbeeld opvattingen over beïnvloeding.5 Wij vinden dat het gevaar van oneigenlijke beïnvloeding op de loer ligt als praktijkondersteuners contacten hebben met de farmaceutische industrie. We lichten dit in het volgende toe per soort contact.
Van een gastdocent van de farmaceutische industrie die lesgeeft tijdens de opleiding tot praktijkondersteuner, staat de onafhankelijkheid tegenover geneesmiddelen en gebruiksmaterialen niet zonder meer vast. Het noemen en instrueren van eigen middelen is hierbij een valkuil. Hierdoor kan bij de toekomstige praktijkondersteuner ongemerkt een voorkeur ontstaan voor de specifieke materialen van de fabrikant die de les heeft verzorgd.7 Zoals de praktijkondersteuners in dit onderzoek illustreren, is volledig objectieve nascholing niet goed mogelijk indien de farmaceutische industrie die organiseert. Beïnvloeding ligt daarmee voor de hand.
Uit dit onderzoek blijkt dat artsenbezoekers in hun contacten met praktijkondersteuners reclame maken voor UR-geneesmiddelen. Eerder is bewezen dat artsen die contacten hebben met de farmaceutische industrie, vaker buiten het formularium voorschrijven.8 Het ligt voor de hand dat het contact met artsenbezoekers ook praktijkondersteuners beïnvloedt. Bij het contact tussen de praktijkondersteuner en de artsenbezoeker of verpleegkundig consulten van de industrie speelt volgens ons het volgende mechanisme een rol, naast directe beïnvloeding. Doordat farmaceutische bedrijven gunsten verlenen, bouwen ze een relatie op met de begunstigde (de praktijkondersteuner). De begunstigde kan zo de neiging krijgen het bedrijf een wedergunst te verlenen door een voorkeur te ontwikkelen voor medicatie van het bedrijf.9

Meer bewustwording over mogelijke invloed

De onderzochte praktijkondersteuners denken dat zij zich niet laten beïnvloeden door de farmaceutische industrie, maar dat dit wel bij collega’s gebeurt. Wij vragen ons af of zij echt vrij zijn van beïnvloeding. Wij vinden de voorkeur voor analoge insulines bij een aantal praktijkondersteuners opvallend, vooral omdat deze opvatting verschilt met de opvatting van onafhankelijke bronnen zoals het NHG. We hebben niet onderzocht of de contacten die praktijkondersteuners hebben met de farmaceutische industrie, leiden tot beïnvloeding van het voorschrijfbeleid in huisartsenpraktijken. Praktijkondersteuners zeggen in dit onderzoek dat zij weinig invloed hebben op het voorschrijfbeleid. Uit het eerder aangehaalde onderzoek van Houweling et al.2 blijkt echter dat praktijkondersteuners bij het voorschrijven van nieuwe insulines in de helft van de gevallen het initiatief nemen. Gaat de invloed van praktijkondersteuners verder dan ze zelf beseffen? Het is denkbaar dat in de toekomst een situatie ontstaat waarin praktijkondersteuners meer ervaring hebben met bijvoorbeeld diabeteszorg dan de nieuwe generatie huisartsen. Huisartsen zullen in deze situatie behandelvoorstellen van een praktijkondersteuner relatief vaak opvolgen. Dat maakt het extra belangrijk dat deze zich niet laten beïnvloeden door de farmaceutische industrie.

Aanbevelingen

Wij komen op basis van dit onderzoek tot de volgende aanbevelingen voor praktijkondersteuners, opleiders en beroepsorganisaties.

Aanbevelingen voor praktijkondersteuners

• Volg zo min mogelijk gesponsorde nascholingen van de industrie, zeker als het gaat om geneesmiddelgerelateerde onderwerpen.
• Heb geen contact met artsenbezoekers of farmaceutisch consulenten. Meer onafhankelijke informatie krijg je via de apotheker of het Geneesmiddelenbulletin.

Aanbevelingen voor opleidingen, onafhankelijke nascholingsaanbieders en beroepsverenigingen voor praktijkondersteuners

• Zorg dat de opleiding tot praktijkondersteuner alleen verzorgd wordt door docenten zonder commercieel belang.
• Besteed tijdens de opleiding meer aandacht aan onderwijs over de omgang met de farmaceutische industrie.
• Zorg voor voldoende aanbod in onafhankelijke nascholing voor praktijkondersteuners. Trek voldoende budget uit voor nascholing van praktijkondersteuners.
• Zorg dat het voorlichtingsmateriaal van onafhankelijke organisaties, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), aangepast wordt aan de wensen van praktijkondersteuners.