Inleiding

Op het eerste gezicht lijkt de behandeling van oudere patiënten met een te hoog HbA1c eenvoudig. Behandeling van patiënten met DM2 die ouder zijn dan 70 jaar omvat echter vaak complexe problematiek. Daarbij gaat het niet alleen om laboratoriumuitslagen, maar ook om een inschatting van de totale situatie van de patiënt. De volgende casus illustreert dat.

Complexe problematiek

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is de streefwaarde van een 70-plusser met meer dan 10 jaar diabetes < 64 mmol/mol.1 De waarden van de patiënt uit de casus zitten daar ver boven (met respectievelijk 77 en 81). Een betere regulatie van de glucosewaarden lijkt op het eerste gezicht aangewezen.
Als we de verschillende mogelijkheden bekijken, zijn er de volgende opties:
1. Leefstijl verbeteren: gewichtsreductie is hier niet aan de orde gezien de gunstige BMI, maar regelmatige beweging zou de glucoseregulatie kunnen verbeteren.

2. Orale antidiabetica toevoegen: metformine is gezien de nierfunctie maximaal gedoseerd, maar misschien kan gliclazide of een ander antidiabeticum worden toegevoegd.

3. Insulinedosering aanpassen of veranderen in een andere insuline.

4. Insulineschema veranderen: mix-insuline of kortwerkende insuline bij de maaltijden.

Er volgden vragen over dagcurves (varieert van 3,6 tot 16 mmol/mol) en complicaties (geringe retinopathie). De medische voorgeschiedenis vermeldt een fors hartinfarct met hartfalen als complicatie. De uitgebreide medicatielijst wees al in die richting. Bij doorvragen blijkt dat deze patiënt ook binnenshuis met een rollator loopt. Hij heeft geen klachten in rust, maar wel van kortademigheid bij normale inspanning (bij hartfalen NYHA klasse II). Zo ontstaat er dus een heel ander beeld van deze specifieke patiënt!

Betere glucoseregulatie zinvol?

De vraag wordt dan anders. Is een betere glucoseregulatie wel zinvol? Krijgt de patiënt minder klachten, daalt het risico op complicaties en stijgt de levensverwachting? De levensverwachting van een 74-jarige is in Nederland gemiddeld 10 tot 15 jaar (figuur 1), maar is bij deze patiënt met ernstig hartfalen beperkt. De prognose van hartfalen is niet gunstig.
In het algemeen is een betere glucoseregulatie vooral van belang om microvasculaire complicaties te voorkomen. Voor de macrovasculaire complicaties zijn bloeddrukcontrole en cholesterolbehandeling van groter belang. De gunstige effecten van glucoseregulatie op macro- en microvasculaire aandoeningen zijn er vooral op de langere termijn (na 5 tot 10 jaar). Wanneer er al micro- of macrovasculaire complicaties zijn, zijn vooral strikte bloeddruk- en lipidenbehandeling van belang om verdere ontwikkeling van complicaties te voorkomen.2

Opvallend bij deze patiënt was de grote variatie van de dagcurves, met ook lage glucosewaarden van 3,6 mmol/l. Blijkbaar heeft deze patiënt (dreigende) hypo’s, zonder dat hij op dat moment klachten heeft. Een manifeste hypoglykemie zou bij deze man kunnen leiden tot verwardheid, een verhoogd valrisico en een ontregeling van zijn cardiale situatie.
Het advies aan de huisarts en praktijkondersteuner was om een diëtist in te zetten om eetpatroon en voedselintake te analyseren. Mogelijk dat dit bijdraagt aan een betere en vooral stabielere glucoseregulatie. Het doel van de glucosebehandeling is om klachten van hyperglykemie en hypoglykemie te voorkomen. Het HbA1c als parameter werd losgelaten, in plaats daarvan wordt gestreefd naar glucosewaarden tussen 6 en 15 mmol/l.
Is dit in lijn met de recente NHG-Standaard? Ja, want de standaard geeft aan dat voor mensen met diabetes met een beperkte levensverwachting en bij ‘kwetsbare’ ouderen het HbA1c als streefwaarde mag worden losgelaten en dat het beleid erop is gericht klachten door te hoge of te lage suikerwaarden te voorkomen.
[[img:426]]

Wat te doen bij laag HbA1c?

Maar wat als bij deze patiënt het HbA1c 49 mmol/mol en de nuchtere glucose 6,0 mmol/mol zou zijn geweest? Dan was deze casus waarschijnlijk niet ter sprake gekomen. De huisarts en praktijkondersteuner zouden hebben gedacht dat de waarden binnen de streefwaarden vallen en dus ‘goed’ zijn. Maar is dit ook zo?
Uit recent onderzoek blijkt dat artsen bij een laag HbA1c slechts zelden de medicatie aanpassen. Bij ouderen (> 70 jaar) met een zeer laag HbA1c (< 42) werd slechts bij één op de vier patiënten de diabetesmedicatie veranderd. Bij diabetespatiënten met een HbA1c tussen 43 en 47 werd bij één op vijf patiënten de medicatie aangepast.3

Bij ouderen zijn er veel factoren die het glucosemetabolisme kunnen beïnvloeden. Ze gaan vaak minder, of minder vaak eten. Ze bewegen vaak minder, door tal van oorzaken. Ook depressie en rouw, of een verhuizing kunnen tot een ander leefpatroon leiden. En bij het ouder worden neemt de spiermassa af. Dit heeft mogelijk invloed op insulineresistentie.
Wetenschappelijk onderzoek suggereert dat te lage glucosewaarden bij ouderen een probleem zijn.4 In een retrospectief cohortonderzoek vonden onderzoekers verhoogde mortaliteit bij erg hoge HbA1c-waarden (HbA1c > 75mmol/mol), maar verrassend genoeg ook bij lage HbA1c-waarden (HbA1c < 49). Dit effect was er zowel bij diabetespatiënten met orale medicatie (figuur 2a) als bij patiënten met type 2 diabetes die met insuline werden behandeld (figuur 2b). De optimale dosering lag rond een HbA1c van 58. Overigens staat in figuur 2 het HbA1c niet in mmol/mol weergegeven maar in %.

[[img:427]]

[[img:428]]
In een ander onderzoek werd in een verpleeghuis de streefwaarde voor het HbA1c verlaagd van 69 naar 63. In het daaropvolgend jaar steeg het aantal ernstige hypo’s (waarbij hulp van derden nodig was) van 11 naar 29/1000 patiëntjaren.5
Ook in een groot prospectief onderzoek, de ACCORD-trial, was er een hogere sterfte in de groep met zeer strikte instelling van de glucosewaarden (HbA1c < 43).6 Overigens zonder dat later echt duidelijk werd wat daarvan de oorzaak was. Daarnaast wordt in een Cochrane-review ook bij oudere patiënten met diabetes type 1 de waarde van strikte glucoseregulatie betwijfeld.7 De auteurs concluderen dat er geen goede onderbouwing is voor specifieke streefwaarden en dat behandeling geïndividualiseerd dient te worden. Daarmee staat niet vast dat minder intensief behandelen de uitkomsten verbetert, maar het lijkt erop dat een hypoglykemie bij (kwetsbare) ouderen, met het risico op vallen en mogelijke fracturen, moet worden voorkomen.

Conclusie

De behandeling van diabetes bij ouderen is over het algemeen weinig onderbouwd. Ouderen worden vaak uitgesloten van wetenschappelijk onderzoek vanwege comorbiditeit, polyfarmacie, cognitieve stoornissen of alleen al op basis van leeftijd. Gegevens van onderzoek bij jongere en vitalere mensen met diabetes worden toegepast bij ouderen. Ook voor nieuwe medicijnen geldt dat ze eerst worden onderzocht bij jongere patiënten zonder comorbiditeit en andere medicamenten. Een terughoudend beleid bij het gebruik van nieuwe medicatie bij (kwetsbare) ouderen is daarom geboden.
Tot nu toe hebben we het steeds over de groep oudere patiënten met diabetes, maar als we deze groep beter bekijken zien we een divers gezelschap. Sommige ouderen zijn tot op hoge leeftijd zeer vitaal, terwijl andere ‘oudjes’ fragiel en afhankelijk zijn. Een inschatting van de kwetsbaarheid en levensverwachting is vaak moeilijk, maar wel van groot belang voor de keuze van de behandeling. Bij vitale ouderen is een intensieve behandeling aangewezen, terwijl bij kwetsbare ouderen wat betreft diabetes een terughoudend beleid gevoerd kan worden. Behandeling van ouderen met diabetes is daarom vaak een uitdaging. Daarbij gaat het vaak niet alleen om de laboratoriumuitslagen, maar ook om een inschatting van de totale situatie van de patiënt.
Een HbA1c onder de 64 mmol/mol is nu de streefwaarde voor ouderen. Het verdient aanbeveling om voor deze groep in een volgende NHG-Standaard ook een ondergrens voor het HbA1c op te nemen om overbehandeling bij ouderen te voorkomen.