Wat is het?

Enuresis is plassen zoals je dat normaal doet, maar op een ongewenst moment en op een ongewenste plaats. Van enuresis nocturna spreken we als een kind van 5 jaar of ouder ten minste tweemaal per maand ’s nachts in bed plast. Dat kan al bestaan vanaf de geboorte (primaire enuresis nocturna), maar het kan ook gaan om de secundaire vorm. Daarvan is sprake als het kind na een periode van minimaal 6 maanden zindelijkheid weer in bed plast. Als het kind overdag op een ongewenst moment of een ongewenste plaats plast, moet er verder onderzoek worden verricht naar onderliggende pathologie.
In eerste instantie komt het kind bij de huisarts. Zij verheldert de hulpvraag. Bedplassen kan vooral een probleem zijn voor de ouders. Ze kunnen bijvoorbeeld niet meer tegen de vele was, de stank of de rustverstoring ’s nachts. Het kan ook een probleem zijn voor het kind. Dat schaamt zich bijvoorbeeld zo dat het niet meer uit logeren of op werkweek durft. Vaak zal het een combinatie zijn van factoren bij beide ‘partijen’.
De huisarts onderzoekt of er sprake is van een onderliggende oorzaak. Zij onderzoekt bijvoorbeeld de genitalia externa en de buik. Ook kan zij de urinestraal onderzoeken om pathologie in de urinebuis uit de sluiten. Als er aanwijzingen zijn voor een urineweginfectie, verricht de assistente urineonderzoek.

Praktijkondersteuner

Als onderliggende pathologie is uitgesloten, komt de praktijkondersteuner in beeld. De POH’er start met het geven van voorlichting. De volgende punten komen aan de orde:

• vrij veel kinderen, vooral jongetjes, van 6 jaar en ouder plassen nog in bed;
• bedplassen gebeurt niet opzettelijk;
• bedplassen ligt niet aan te veel drinken;
• de oorzaak is dat het kind nog niet geleerd heeft zich ’s nachts bewust te worden van de aandrang om te plassen;
• een groot deel van de kinderen wordt zindelijk ook zonder behandeling.

De praktijkondersteuner voert het gesprek met de ouders én het kind. Zo’n gesprek is op zich al een interventie: de ouders kunnen ervoor kiezen eerst met de tips uit het gesprek aan de gang gaan, zonder andere methoden toe te passen. In het gesprek kan de POH’er duidelijkheid verstrekken: ouders denken dat het kind wel weet dat het bed droog moet blijven, maar vaak is dit helemaal niet zo duidelijk voor het kind. Van belang is dat ouders leren om positieve aandacht te geven: bedplassen is niet erg en droog blijven is een prestatie. Ze moeten het kind dus leren prijzen als het droog is. Het kan ook helpen om op een andere manier naar het probleem te kijken: zeg, als het kind in bed heeft geplast, dat het jammer is dat het niet gelukt is om droog te blijven.
Individuele positieve aandacht werkt beter dan gemopper: lees bijvoorbeeld elke avond een verhaaltje voor.
De kern van de interventies door de ouders bestaat uit:

• verantwoordelijkheid bij het kind leggen;
• consequent zijn;
• ’s avonds drinken toestaan;
• geen luiers aandoen;
• kind op tijd laten poepen, omdat een verstopping ook bedplassen kan veroorzaken.

Interventies

Naast het gesprek kunnen de ouders ook kiezen voor een aanvullende interventie. Er zijn diverse mogelijkheden. De praktijkondersteuner evalueert maandelijks de gekozen interventie.
De interventie die men veel toepast, is opnemen. Over deze methode bestaat enige discussie. De ouders nemen het kind ’s nachts op om naar de wc te gaan. Het kind leert dan niet om het signaal van een volle blaas te herkennen.
Bij de kalender- en de motivatiemethode richten de ouders zich op wat het kind goed doet (droog blijven) in plaats van wat er mis gaat (in bed plassen). Het blijkt voor veel kinderen voldoende aansporing, zeker als de ouders bijhouden wanneer het droog blijft.
Blaastraining is een interventie voor kinderen die overdag vaker dan acht keer plassen. Door ze te leren overdag de plas langer op te houden, zouden ze ook ’s nachts makkelijker droog blijven. Er is echter nauwelijks bewijs voor de effectiviteit van deze methode.
Gebruik van de plaswekker met de plaswekkertraining is een effectieve behandelingsvorm die geschikt is voor kinderen vanaf 5 jaar. Bij deze interventie krijgt het kind een speciaal broekje dat is aangesloten op een wekker. Zodra het broekje nat wordt, gaat de wekker af. De plaswekker leert het kind wakker te worden van een volle blaas.
Droogbedtraining is een combinatie van een plaswekker en andere gedragstherapeutische maatregelen. Het is een veelomvattende methode die je toe kan passen als andere methoden hebben gefaald. De methode bestaat uit een trainingsnacht en een supervisiefase van twee weken. Vanwege de intensiviteit van de begeleiding is de methode minder geschikt voor de huisartsenpraktijk.

De succespercentages van al deze interventies (tabel) zijn niet zonder meer onderling vergelijkbaar. Voor sommige methoden is het terugvalpercentage onderzocht, voor andere methoden niet. Voor de plaswekker geeft één onderzoek een uiteindelijk succespercentage van 68%, na een tweede behandeling voor de terugvallers (41%). Bij de plaswekker in combinatie met wektraining is het succespercentage 98% met een terugval van slechts 8%. Droogbedtraining heeft een succespercentage van 75% na 6 maanden bij kinderen bij wie andere methoden geen succes hadden.
Medicamenteuze behandeling kan uitkomst bieden voor bijvoorbeeld korte periodes waarin het bedplassen erge hinder veroorzaakt (bijvoorbeeld tijdens schoolkamp) of wanneer alle gedragstherapeutische adviezen falen.

Als schriftelijk voorlichtingsmateriaal kan je de NHG-Patiëntenbrief meegeven die over de desbetreffende interventie gaat (te downloaden van de website http://www.nhg.org). Een uitvoerige uitleg over de interventies kun je vinden in de NHG-Praktijkhandleiding GGZ, p. II-90 en verder.

[[tbl:309]]