Antwoord 1

Voor alle metingen geldt dat er een steil opstijgend eerste deel van de curve is. Er is een goede piek en het aflopende deel verloopt zonder onregelmatigheden gelijkmatig naar 0. Er is geen abrupt einde. Alle curves zijn dus van goede kwaliteit.

Antwoord 2

Om de herhaalbaarheid te kunnen beoordelen moet de patiënt 3 goede curves hebben geblazen. Aan die voorwaarde is voldaan. Het verschil tussen de 2 hoogste FEV₁-waardes is kleiner dan 150 ml (0,15 L). Ook het verschil tussen de 2 hoogste FVC-waardes is kleiner dan 150 ml (0,15 L). De meetwaarden bij de curves zijn dus herhaalbaar en kunnen voor interpretatie gebruikt worden.

Antwoord 3

In het antwoord op vraag 1 staat dat alle flow-volumecurves van goede kwaliteit zijn. Toch geeft het spirometrieprogramma bij de eerste pre-BD en de laatste post-BD test een negatief testoordeel. Heeft de software het nu mis? Het antwoord op deze vraag staat in de volume-tijdcurves (zie afbeelding).

Zowel pre-BD als post-BD is één meting die korter duurt dan zes seconden. De meting voldoet dan niet aan de ERS-ATS-criteria voor het einde van een testmanoeuvre. In die criteria staan twee voorwaarden voor het einde van een testmanoeuvre (blaaspoging):

• De volume-tijdcurve moet minimaal één seconde min of meer vlak lopen. Dat wil zeggen dat gedurende minimaal één seconde nauwelijks lucht wordt uitgeblazen.
• De uitademing moet bij volwassenen minimaal zes seconden duren. Bij kinderen onder de tien jaar is dit minimaal drie seconden.

Een goed afgeronde blaaspoging voldoet een beide voorwaarden. Dat is bij twee blaaspogingen in de casus niet het geval. Daarom staat er ‘nee’ achter de ATS-criteria voor een goede blaaspoging.

Bespreking

In deze casus blaast de patiënt ogenschijnlijk drie acceptabele FVC-curves. Uit de volume-tijdcurve blijkt dat zowel pre- als post-BD telkens één van de drie blaaspogingen wellicht niet maximaal is uitgeblazen. Dat kan betekenen de vitale capaciteit (VC) te laag is gemeten. Ook de FEV₁ kan dan te laag zijn. Bij de derde post-BD-test is bijvoorbeeld duidelijk te zien dat de FVC lager is gemeten dan bij de eerste twee blaaspogingen. De gemeten waarden bevestigen daarmee dat waarschijnlijk niet maximaal is uitgeblazen.
Bij de eerste pre-BD test lijkt dat wat ingewikkelder. Op grond van de getallen lijkt dit een blaaspoging met volstrekt normale meetwaarden. De getallen zijn bijvoorbeeld hoger dan de derde pre-BD meting, die technisch wel aan alle voorwaarden voldoet. Hoewel de gemeten getallen waarschijnlijk wel de werkelijke longfunctie van mijnheer De Boer benaderen, zou het toch kunnen betekenen dat hij nog een iets betere FVC zou kunnen blazen. Voor de uiteindelijke beoordeling zal dat bij deze casus echter niet zoveel uitmaken. Het blijft een normale spirometrie. Maar als de meetwaarden afwijkend zijn, kan dat het verschil maken tussen een afwijkende spirometrie en een normale spirometrie. Dan heeft dat ook consequenties voor de uiteindelijke diagnose. Daarom is het niet alleen belangrijk dat iemand bij spirometrie goede curves blaast, maar ook of alle blaaspogingen herhaalbaar zijn. Dat betekent in gewoon Nederlands dat je zeker moet weten dat je ongeveer dezelfde waardes meet bij iedere goede blaaspoging. Dat houdt in dat de waardes betrouwbaar zijn. Dan is ook het meest waarschijnlijk dat de gemeten waardes de werkelijke longfunctie van iemand weergeven. In deze casus zou dus zowel pre-BD als post-BD eigenlijk nog een goede blaaspoging extra nodig zijn.

Accepteer alleen goede blaaspogingen

In de huisartsenpraktijk doen we met spirometrie een geforceerde uitademingstest. Dat is een test waarbij de patiënt na maximale inademing maximaal hard en zo lang mogelijk moet uitademen. Niet goed uitgevoerde blaaspogingen kunnen resulteren in onbetrouwbare meetwaarden. Spirometrie kan op deze meetwaarden niet goed worden beoordeeld. Een onbetrouwbare spirometrie kan ongewenste gevolgen hebben voor diagnose en beleid. Daarom zijn er internationaal criteria opgesteld voor de kwaliteit van spirometrie. Dat zijn de zogenaamde ERS/ATS-criteria. Hieronder staan ze nog eens op een rijtje:
Criteria voor een goede geforceerde blaaspoging:

• Begin met een volledige maximale inademing (tot TCL).
• De start van de uitademing is zonder aarzeling. Dat is te zien aan een steil oplopende start van de flow-volumecurve.
• De patiënt hoest niet gedurende de eerste seconde. Verwerp een blaaspoging als deze door hoesten niet goed uitgevoerd is.
• De uitademing is niet vroegtijdig gestopt:
  • De volume-tijdcurve moet minimaal één seconde min of meer vlak lopen. Dat wil zeggen dat gedurende minimaal een seconde nauwelijks lucht wordt uitgeblazen.
  • De uitademing moet bij volwassenen minimaal zes seconden duren. Bij kinderen onder de toen jaar is dit minimaal drie seconden.
• Het verloop van het dalende deel van de curve is gelijkmatig. De patiënt ademt zonder aarzelingen of onderbrekingen uit.
• Tijdens de uitademing is er geen lekkage langs het mondstuk.
• Het mondstuk mag niet geblokkeerd zijn of verstopt zitten.
• Tijdens de uitademing wordt geen extra lucht ingeademd.

Criteria voor reproduceerbaarheid (herhaalbaarheid van de getallen)

• Er zijn drie goede blaaspogingen gemeten

• De hoogste twee waardes van FEV₁ én van FVC verschillen niet meer dan 150 ml (0,15 L) van elkaar.

Met het formuleren van deze criteria is de lat voor de kwaliteit van spirometrie behoorlijk hoog gelegd. De ervaring leert dat het niet altijd mogelijk is om aan alle criteria te voldoen. De uitdaging voor de praktijk van alledag is om zoveel mogelijk kwalitatief goede longfunctietesten te doen. Nog niet zolang geleden stelde een van de makers van de ERS/ATS-criteria dat idealiter minimaal 80% van de longfunctietesten aan de kwaliteitscriteria zou moeten voldoen. Dat is geen gemakkelijke uitdaging.

Lessen van deze casus

Investeer in het krijgen van goede blaaspogingen. Probeer te achterhalen waarom de computer een blaaspoging afkeurt (ERS/ATS-criteria) en verwerp een meting als een belangrijk criterium niet gehaald is. Let op welke ATS-criteria je spirometer gebruikt.
Gebruik daarbij zowel de flow-volumecurve als de volume-tijdcurve. En doe voldoende blaaspogingen, zodat de meetwaarden herhaalbaar zijn.