Casus

De heer Peters is 65 jaar en komt voor controle van zijn bloeddruk. Hij gebruikt een diureticum, waarmee de bloeddruk redelijk onder controle was (meestal 140/85 mmHg). Hij heeft geen cardiovasculaire klachten. De bloeddruk blijkt 150/95 mm Hg. De praktijkondersteuner vraagt of hij een reden kan bedenken voor de wat hogere bloeddruk. De heer Peters is wat aarzelend, maar zijn vrouw die is meegekomen vertelt dat hij zo slecht slaapt sinds hij gestopt is met werken. Hij is altijd gewend geweest om rond tien uur naar bed te gaan. Maar tegenwoordig ligt hij dan uren te draaien en te woelen voor hij in slaap kan komen. Ook is hij ’s nachts vaak wakker. Hij ziet er ’s avonds tegenop om naar bed te gaan en zou graag wat tabletjes willen om eens goed te slapen.
De praktijkondersteuner wil nog wat meer weten: Het slechte slapen bestaat nu een maand of vier en wordt eerder slechter dan beter. Peters wordt er chagrijnig van, ook naar zijn vrouw. Die beaamt dit. Peters heeft 35 jaar in de plantsoenendienst gewerkt en sliep altijd als een blok. Hij zit nu het grootste deel van de dag op de stoel, doet weinig en is ook aangekomen in gewicht.
Hij heeft bij de drogist wat ‘natuurlijks’ opgehaald om te slapen, maar dat heeft niet geholpen. De praktijkondersteuner vraagt naar gebruik van andere middelen: koffie komt er ’s avonds niet meer in, maar soms neemt Peters een borrel in de hoop te kunnen slapen. Dat leek eerst wel te helpen, maar dat werkt nu ook niet meer. Mevrouw Peters geeft aan dat die ene borrel inmiddels tot drie is uitgegroeid. Haar man is ’s ochtends moeilijk uit zijn bed te krijgen en doet vaak ’s middags een dutje. Zij slaapt ook slechter door het woelen van haar man, die ook snurkt, hetgeen haar vroeger nooit zo is opgevallen.

SCEGS

Het acroniem SCEGS geeft handvatten om het slaapprobleem in kaart te brengen:

Subjectief gaat het om slaapproblemen. Peters houdt vast aan zijn oude slaapritme, gebaseerd op het overdag leveren van flinke lichamelijke inspanning, maar dat doet hij niet meer. Op oudere leeftijd is er minder slaap nodig, zeker als de activiteiten afnemen. Door de slechte nachtrust is Peters overdag moe, onderneemt weinig en gaat alsnog een dutje doen. Daarmee wordt het slaap-waakritme verstoord en ontstaat een vicieuze cirkel. Daar komt bij dat door de inactiviteit zijn gewicht toeneemt met meer kans op snurken en uiteindelijk mogelijk zelfs een (obstructief) slaapapneusyndroom. Alcohol heeft op dit proces een ongunstige invloed. Het effect op inslapen is beperkt, de verdere slaap wordt onrustiger en door verslapping van spieren in de bovenste keelholte neemt het snurken toe. Interessant is dat de hoeveelheid alcohol door Peters aangegeven minder is dan zijn echtgenote waarneemt. Alcoholgebruik is zeker bij slaapproblemen een aandachtspunt.

Cognities zijn de gedachten die Peters heeft rondom zijn slapen. Als huisarts of praktijkondersteuner is het gemakkelijk om deze gedachten in te vullen, maar het gaat om wat de patiënt denkt van zijn probleem. Natuurlijk kunt u Peters een beetje helpen om zijn gedachten rond het slaapprobleem onder woorden te brengen. Daarmee krijgt u ook een insteek om de irreële gedachten te bespreken: Peters gaat uit van zijn oude slaapbehoefte, die niet overeenkomt met zijn huidige levensstijl. ‘Alcohol maakt dat je beter slaapt’, maar dat valt tegen.
Tot slot leidt het moeilijk in slaap komen ook tot negatieve gedachten als ‘Het slapen lukt toch weer niet’. ‘Niets heeft tot nu toe geholpen dus dat zal ook wel tegenvallen.’

Emoties zijn het gevolg van de klachten en de gedachten erover. Peters wordt chagrijnig. Hij had zich verheugd op zijn vrije tijd na vele jaren ploeteren, maar zo is het leven niets waard. Men kan hier denken aan een zich geleidelijk ontwikkelende depressie. Slapeloosheid en verzoeken om slaapmiddelen kunnen uitingen zijn van een depressie. Dat veronderstelt geen uitgebreide anamnese, want met twee vragen kunt u een inschatting maken:
‘Heeft u een sombere stemming of voelt u zich depressief het grootste deel van de dag?’
‘Heeft u minder plezier of interesse in activiteiten die u vroeger graag deed?’
Peters geeft aan dat het zover nog niet is, maar als het lang duurt zou hij er depressief van kunnen worden.

Gedrag is de uiting van het functioneren. Peters doet weinig, hij heeft geen fut en omdat hij weinig doet is hij ’s avonds minder moe dan vroeger. Hoewel hij iedere avond slecht slaapt, houdt hij vast aan zijn oude gedrag van op tijd naar bed gaan, uren woelen et cetera. Dat blijkt niet productief en dus is het zaak het roer om te gooien.

Sociaal is er veel veranderd in het leven van Peters. De dagelijkse schaft met zijn collega’s, de grappen over langslopende vrouwen, de week afsluiten met een pilsje van de zaak. Het gaat niet meer vanzelf. Hobby’s heeft hij niet echt en veel contacten buiten het werk waren er ook niet.

Slapen zonder pillen

Als huisarts of praktijkondersteuner zijn er voldoende mogelijkheden om het slaapprobleem van Peters aan te pakken en hem te motiveren om zijn huidige leefwijze anders in te richten.
Het gebruik van slaaptabletten is vanwege het snurken van Peters zelfs af te raden.
Ook het alcoholgebruik werkt averechts; ’s avonds kan hij daarmee beter stoppen. Peters heeft meer kans in te slapen als hij naar bed gaat als hij zich moe voelt dan per se om tien uur. Als hij dan na een kwartier niet slaapt is het zinvoller om het bed uit te gaan, iets te lezen of iets anders te doen en het dan opnieuw te proberen. Ook als hij een nacht slecht geslapen heeft, staat hij op tijd op en doet ’s middags geen dutje. Het lichaam went dan weer aan een gewoon dag- en nachtritme.
Vanwege zijn harde werken in het verleden, zou het goed zijn als hij ook overdag wat actiever werd. Dat is gunstig voor het gewicht, voor het inslapen en heeft ook sociale aspecten.
Als huisarts of praktijkondersteuner kunt u proberen Peters te overreden om een slaapdagboek bij te houden. Daarin schrijft hij de activiteiten overdag en ’s avonds en het slaappatroon ’s nachts. Peters ziet dat eerst niet zo zitten, maar wil dat mede op aandringen van zijn vrouw wel proberen.

Dagboek

In het dagboek van Peters is duidelijk het verband te zien tussen activiteiten overdag en het inslapen. Na een verjaardag met het nodige alcoholgebruik, blijkt het averechtse effect op het inslapen. Die nacht snurkt hij weer meer, merkt zijn vrouw. Bij de interpretatie van een dagboek is het belangrijk dat de patiënt zelf zijn waarnemingen doet en conclusies trekt en de hulpverlener hem niet voorzegt, hoe groot die verleiding soms ook is. Peters en zijn vrouw gaan nu regelmatig fietsen tot beider plezier en helemaal als zij langs de vroegere collega’s rijden. Peters heeft via een collega gehoord van de Stichting ‘Graag gedaan’, die hem direct heeft ingelijfd als vrijwilliger. Peters moet uitkijken dat hij het niet te druk krijgt en slaapt meestal als een blok. De tijdsinvestering is drie wat langere consulten en enig overleg met de huisarts.