Leerpunten
- Niet iedere volwassen diabetespatiënt heeft diabetes mellitus type 2: het kan ook gaan om type 1, MODY (maturity onset diabetes of the young) of LADA (latent autoimmune diabetes of the adult).
- Denk vooral aan andere vormen van diabetes dan type 2 als je patiënt een lage BMI heeft (< 25 kg/m2).
- Vraag bij deze patiënten of diabetes of auto-immuunziekten voorkomen in de familie. Vraag daarbij ook naar de leeftijd waarop de diabetes is ontdekt.
- Ga extra nadenken als tekenen van het metaboolsyndroom, zoals hypertensie en dislipidemie, ontbreken.
- Zorg ervoor dat je eenvoudig en snel kunt overleggen met je huisarts of kaderhuisarts. Overweeg samen met hen verwijzing naar de tweede lijn.
- De Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 geeft aanbevelingen wanneer je als huisartsenpraktijk de tweede lijn raadpleegt: of je de internist consulteert, of naar de internist verwijst.
Inleiding
De Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2
1 adviseert consultatie van, of verwijzing naar de tweedelijn (de internist) in vijf gevallen: bij twijfel over de diagnose, problemen bij de glykemische instelling, problemen bij de behandeling van risicofactoren, het onvoldoende onder controle krijgen van complicaties, en bij zwangerschap of een zwangerschapswens. In dit artikel ga ik in op een van de consultatie- en verwijsindicaties: twijfel over de diagnose.
Voor diabetes mellitus type 2 verrichten jullie in de eerste lijn het grootste deel van de patiëntenzorg. Momenteel behandelt de eerste lijn 90% van de diabetespatiënten, waar dat eerder 80% was. De zorg van de internist is complementair aan de zorg in de eerste lijn. Het protocollaire gedeelte van de eerstelijnszorg voert de praktijkondersteuner uit. Dit deel van de zorg wordt beschreven in het boek Protocollaire diabeteszorg van de Stichting Langerhans.2
De huisarts heeft een grote rol bij de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2, allereerst bij het opsporen van nieuwe diabetespatiënten via casefinding op het spreekuur en bij de diagnostiek. De huisarts komt verder in beeld als er bijkomende ziekten zijn, ontregeling van de bloedsuikers, vragen die buiten het protocol vallen, comorbiditeit en complicaties. Met comorbiditeit bedoel ik problemen met zien, klachten van hart- en vaatziekten, (autonome) neuropathie, seksuele problemen, depressie of cognitieve stoornissen.
Je moet als dat nodig is laagdrempelig en snel met de huisarts kunnen overleggen. Gunstig is ook overleg met een kaderhuisarts. In veel zorggroepen hebben de huisarts en de praktijkondersteuner de mogelijkheid om met een kaderhuisarts diabetes te overleggen. Sommige zorggroepen organiseren bijeenkomsten waarbij je casuïstiek kunt voorleggen aan een kaderarts en een internist.
De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) beschrijft de raakvlakken tussen eerste- en tweedelijnszorg en geeft aanbevelingen om op de juiste manier en op het juiste moment huisartsgeneeskundige of specialistische zorg te bieden. De LTA is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
Twijfel over de diagnose
In de Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 is twijfel over de diagnose een indicatie dat je als huisartsenpraktijk moet verwijzen naar de tweede lijn, of in ieder geval de tweede lijn moet consulteren. Diabetes mellitus type 2 dient te worden onderscheiden van andere vormen van diabetes zoals type 1, maturity onset diabetes of the young (MODY), latent autoimmune diabetes of the adult (LADA) en secundaire vormen van diabetes zoals door medicatie met prednison. Simsek et al.3 bespraken in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een eenvoudig stroomdiagram (zie de figuur) voor de classificatie van diabetes mellitus. Het bijbehorende artikel beschrijft de kenmerken van de verschillende vormen van diabetes in een tabel (zie de tabel). Dit stroomdiagram en deze tabel zijn goede hulpmiddelen, maar we zullen ook ons gezonde verstand moeten blijven gebruiken. Ik zal dit demonstreren aan de hand van twee casussen: meneer De Jong en mevrouw Jansen.
[[img:376]]
[[tbl:444]]
Meneer De Jong
De waarnemend huisarts ziet meneer De Jong, een 35-jarige loodgieter, op haar spreekuur. Meneer De Jong heeft in de afgelopen maanden een nuchtere glucose laten meten met als uitslag respectievelijk 7,0 mmol/l en 7,4 mmol/l. Hij heeft een HbA1c van 46 mmol/mol (6,4%), zijn BMI is 22,8 kg/m2 en hij heeft anamnestisch geen diabetes in zijn familie. Zijn bloeddruk is 114/70 mmHg, het LDL-cholesterolgehalte is 2,9 mmol/l. De waarnemend huisarts stelt de patiënt voor te starten met metformine en simvastatine 40 mg en verwijst naar de praktijkondersteuner om de zorg te starten.
De praktijkondersteuner kijkt nog eens terug in het elektronisch dossier en ziet dat op 28-jarige leeftijd al de diagnose diabetes is gesteld. Het HbA1c van meneer De Jong was destijds 46 mmol/mol (6,4%), zijn glucose nuchter 7,4 mmol/l en zijn BMI 21,1 kg/m2. Na het starten met tolbutamine werd meneer De Jong duizelig en moe, er ontstond een neiging tot flauwvallen en meneer De Jong ging veel zoete drankjes gebruiken tot wel 5 liter per dag (melk en sportdrank). De tolbutamide werd hierop gestaakt. In de jaren daarop volgend bleef het HbA1c rond de 46 mmol/mol (6,4%) en de nuchtere bloedsuiker rond de 7,4 mmol/l zonder medicatie. De praktijkondersteuner overlegt met deze gegevens met de waarnemend huisarts. Na een zoekopdracht in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde vinden ze het artikel van Suat et al. met de tabel.3 De huisartsen en de praktijkondersteuner concluderen dat er volgens de tabel sprake zou moeten zijn van een diabetes type 1 (negatieve familieanamnese, BMI < 25). Maar… het kan niet zo zijn dat iemand met type 1 na 7 jaar een goede bloedsuiker heeft zonder insuline.
Het gezonde verstand wordt aangesproken. Zou het dan toch een MODY kunnen zijn? De negatieve familieanamnese is vreemd gezien het feit dat MODY autosomaal dominant overerft wat betekent dat de vader of moeder van meneer De Jong een MODY moet hebben gehad. Dat noch bij de vader noch bij de moeder van meneer De Jong ooit de diagnose MODY is gesteld, is op twee manieren te verklaren: de diagnose is door het ontbreken van klachten nooit bij zijn ouders gesteld, of zijn vader is niet zijn biologische vader. Meneer De Jong wordt verwezen naar de internist die DNA-onderzoek laat doen. Er blijkt sprake te zijn van een MODY type 2. Na het stellen van de diagnose verwijst de internist meneer De Jong weer terug naar de eerste lijn. Meneer De Jong behoeft voor zijn diabetes geen verdere controles. De internist wijst meneer De Jong erop dat vrouwen in zijn familie die een zwangerschapswens hebben, zich het beste op MODY2 kunnen laten testen.
MODY2 is het gevolg van een niet optimaal functionerend glucokinase in de bètacel van de alvleesklier. Hierdoor wordt er pas voldoende insuline aangemaakt bij een licht hoger bloedsuiker dan normaal. Het is van belang de verschillende vormen van MODY te onderscheiden. MODY type 2 behoeft geen behandeling en leidt niet tot cardiovasculaire complicaties. Bij een zwangere echter dient MODY2 wel behandeld te worden, omdat MODY2 bij een zwangere kan leiden tot macrosomie (een groot kind) en vaak is in de zwangerschap behandeling met insuline nodig. Voor vrouwelijke familieleden van meneer De Jong is het dus van belang de diagnose te stellen bij het bestaan van een zwangerschapswens.
In Europa komt MODY3 het frequentst voor (ongeveer 60% van de MODY, ongeveer 2% van alle diabetespatiënten), gevolgd door MODY2 en MODY1. MODY1 en MODY3 gaan vaak gepaard met progressieve hyperglykemie en op termijn met microvasculaire complicaties van ogen en nieren. Behandeling met insuline is noodzakelijk bij meer dan 40% van deze patiënten. Het type MODY kan vastgesteld worden met behulp van DNA-onderzoek. De huisarts kan de hulp van een internist hierbij goed gebruiken.
Mevrouw Jansen
Mevrouw Jansen, 65 jaar, heeft sinds twee jaar diabetes mellitus. Ze heeft een BMI van 23 kg/m2. Mevrouw Jansen is actief en heeft het druk met oppassen op haar handenbindende kleinkinderen van 2 en 4 jaar. In de familie komt diabetes voor bij een zus en twee tantes. De praktijkondersteuner behandelt haar met een viermaal daags insulineschema: 10 eenheden lang werkende insuline en 2, 3 en 8 eenheden kortwerkende insuline respectievelijk voor het ontbijt, de lunch en het avondeten. Mevrouw Jansen komt regelmatig bij de diëtist. Op het spreekuur van de praktijkondersteuner meldt zij dat ze bijna elke dag wel een hypoglykemie heeft en ook ’s nachts zijn er hypo’s. Op de dagen dat ze oppast, is er nogal eens een hyperglykemische ontregeling als ze pannenkoeken eet met de kleinkinderen. In de nachten na het oppassen is er regelmatig een hypo als oma met de kleinkinderen naar de kinderboerderij is geweest. Haar HbA1c is 54 mmol/mol (7,1%), haar bloeddruk 130/80 mmHg.
De praktijkondersteuner vraagt zich af of er ondanks de hoge leeftijd (meestal komt LADA tot uiting voor het 50e jaar) toch sprake kan zijn van een latent autoimmune diabetes of the adult (LADA) bij deze patiënt. De huisarts vraagt een bepaling aan van antistoffen tegen bètacellen van de alvleesklier: anti-GAD (GAD = glutaminezuurdecarboxylase). De uitslag is positief, waarmee de diagnose LADA vaststaat.
LADA is een vorm van diabetes mellitus type 1 die zich vermomt als diabetes type 2, doordat het heel geleidelijk begint en mensen met LADA vaak nog een tijd zonder insulinetoediening toekunnen. Naar schatting heeft 15% van de mensen met de diagnose diabetes type 2 eigenlijk de LADA-vorm; voor patiënten met diabetes type 2 met een BMI < 25 kg/m2 is dit zelfs 50%.
Mevrouw Jansen heeft als comorbiditeit de ziekte van Graves (een schildklieraandoening) en coeliakie (glutenovergevoeligheid) en als macrovasculaire complicatie angina pectoris. Zij heeft dus meerdere aandoeningen ten gevolge van afweerstoffen tegen eigen lichaamscellen. Dit komt vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Nogal eens is er sprake van het samen voorkomen van LADA, auto-immuun-schildklieraandoeningen en andere auto-immuunaandoeningen zoals pernicieuze anemie, vitiligo, alopecia, myasthenia gravis of de ziekte van Sjögren.
Het is van belang dat je ook bij mensen op oudere leeftijd denkt aan de mogelijkheid van LADA. Vaak zijn de bloedsuikers moeilijk in te stellen, zijn er grote schommelingen door eten en door inspanning. Dit laatste vaak pas 6-12 uur na het eten (in de nacht!). Je moet aan LADA denken bij een lage BMI, het ontbreken van type 2 diabetes in de familie, het ontbreken van tekenen van het metaboolsyndroom (hypertensie, dislipidemie) en de aanwezigheid van andere auto-immuunaandoeningen bij de patiënt of diens familie. De insulinebehoefte is vaak laag (minder dan 40 eenheden per dag). Zolang de patiënt goed reageert op behandeling met orale medicatie, kan de zorg heel goed in de eerste lijn plaatsvinden. Maar als behandeling met insuline nodig is, zijn deze patiënten voor behandeling meestal beter af in de tweede lijn: daar heeft men veel ervaring met patiënten die lijden aan diabetes mellitus type 1.
Conclusie
Denk aan andere vormen van diabetes dan type 2, zoals MODY en LADA, bij een lage BMI. Vraag bij deze patiënten de familieanamnese uit naar voorkomen van diabetes of auto-immuunziekten. Vraag daarbij ook naar de leeftijd waarop de diabetes is ontdekt. Ga extra nadenken als tekenen van het metaboolsyndroom ontbreken, zoals hypertensie en dislipidemie. Overleg met je huisarts en/of kaderhuisarts diabetes en overweeg samen met hen verwijzing naar de tweede lijn.
Want gaat het om diabetes type 2 dan dragen eerste en de tweede lijn samen zorg voor patiënten met dit type diabetes. De tweede lijn is hierbij complementair aan de eerste lijn, maar besef dat je soms hulp nodig hebt van de tweede lijn voor een goede patiëntenzorg. Bij diabeteszorg heb je soms te maken met het raakvlak tussen huisarts en specialist. De Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 geeft aanbevelingen wanneer je als huisartsenpraktijk de tweede lijn raadpleegt: wanneer een internist consulteren, wanneer doorverwijzen.
BMI = body mass index; DM1 = diabetes mellitus type 1; DM2 = diabetes mellitus type 2; MIDD = maternal inherited diabetes and deafness; MODY = maturity-onset diabetes of the young. * = De genoemde hyperglykemische klachten zijn: polyurie, polydipsie, nycturie en gewichtsverlies.Bron: Simsek et al.3DM = diabetes mellitus; LADA = latente auto-immune diabetes van volwassenen; MODY = ‘maturity-onset diabetes of the young’; MIDD = ‘maternal inherited diabetes and deafness’; BMI = ‘body mass index’.* Clustering van cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hypertriglyceridemie, insulineresistentie, verlaagde HDL-cholesterolconcentratie, gepaard gaande met een grote middelomvang.† Drie opeenvolgende generaties.‡ Acute eerste presentatie: hyperglykemie met gewichtsverlies en ketonen in de urine.Bron: Simsek et al.3
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2014, nummer 3
Literatuurverwijzingen:
