Inleiding

Jicht is een pijnlijke, aanvalsgewijs optredende artritis, meestal met een plotseling begin, vaak ’s nachts, met als belangrijke kenmerken een veel voorkomende typische gewrichtslokalisatie (het metatarsofalangeaal (MTP)-1-gewricht van de grote teen), een relatief korte aanvalsduur (enkele dagen tot twee à drie weken) en een recidiverend karakter.1

Jicht behoort tot de zogenoemde kristalartropathieën. Dit zijn gewrichtsaandoeningen waarbij een ontstekingsreactie ontstaat door afzetting van kristallen in het gewricht (intra-articulair) of omliggende weefsels (extra-articulair). Bij jicht betreft dit natriumuraatkristallen. Deze kristallen veroorzaken ontstekingsprocessen met als gevolg een pijnlijk, rood, gezwollen en warm gewricht en acuut functieverlies.1
Het is moeilijk het aantal patiënten met jicht en het aantal nieuwe patiënten nauwkeurig te bepalen, omdat een aanval kort duurt en vaak recidiveert.2,3 Volgens gegevens van het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH) was enkele jaren geleden het aantal patiënten met jicht 7 per 1.000 ingeschreven patiënten in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Deze was hoger bij mannen dan bij vrouwen, namelijk 10,7 versus 3,4 per 1.000 ingeschreven patiënten. Bij jicht wordt onderscheid gemaakt tussen de aanvalsbehandeling en de onderhoudsbehandeling ofwel preventieve of profylactische behandeling. In dit eerste artikel gaan we in op de aanvalsbehandeling, in een volgend artikel op de onderhoudsbehandeling.

Pathofysiologie

De stofwisseling van urinezuur is geassocieerd met het ontstaan van jicht, maar op welke manier is niet goed bekend. Urinezuur is een eindproduct van de purinestofwisseling. Purinen zijn de essentiële bouwstenen voor onder meer DNA, RNA en adenosinetrifosfaat (ATP), een nucleotide dat energie opslaat en overdraagt. Verondersteld wordt dat verhoogde serumurinezuurconcentraties in het bloed gepaard gaan met verhoogde urinezuurconcentraties in weefsels, waardoor in die weefsels een kristallisatieproces kan ontstaan.4 Deze relatie vormt ook de basis voor de algemeen aanvaarde opvatting dat jichtaanvallen verminderen en jichtknobbels, de zogenoemde tofi, verdwijnen als de serumurinezuurconcentratie (medicamenteus) voldoende wordt verlaagd.1,5,6

Verhoogde urinezuurconcentraties ontstaan waarschijnlijk vooral door twee pathofysiologische mechanismen. Bij 80 tot 90% van de patiënten met jicht zou het om een uitscheidingsdefect in de nier gaan, gekenmerkt door een abnormaal verhoogde reabsorptie.1
In een minderheid van de gevallen zou een verhoogde urinezuurproductie verantwoordelijk zijn, met name door de afbraak van purinenucleotiden RNA, DNA en ATP.4,7

Geregistreerde indicaties en kosten

Geregistreerde indicaties

Voor de medicamenteuze behandeling van jichtaanvallen zijn drie geneesmiddelen(groepen) geregistreerd: colchicine (merkloos), corticosteroïden en NSAID’s. Behandeling met deze middelen heeft een analgetisch ofwel pijnstillend effect, de serumurinezuurconcentratie wordt niet verlaagd.
Colchicine is geregistreerd voor de aanvalsbehandeling van acute jicht, als een NSAID is gecontraïndiceerd of niet goed wordt verdragen. Corticosteroïden zijn geregistreerd voor de behandeling van onder meer reumatische aandoeningen, maar niet specifiek voor jicht.
De NSAID’s diclofenac (merkloos, Cataflam®), ibuprofen (merkloos, Brufen®) en naproxen (merkloos) zijn geregistreerd om een acute jichtaanval te behandelen, maar ook etoricoxib (Arcoxia®) en indometacine (merkloos). Etoricoxib is een selectieve COX-2-remmer (cyclo-oxygenase). COX-2-remmers hebben in vergelijking met klassieke NSAID’s geen aangetoonde voordelen wat betreft het pijnstillende effect en het reduceren van gastro-intestinale bijwerkingen, maar hebben wel een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.

Kosten

De door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vastgestelde ‘Defined Daily Dose’ (DDD, ofwel de gemiddelde dagdosering voor een volwassen patiënt) van colchicine is 1 mg. Uitgaande van een behandelperiode van een week variëren de kosten van colchicine tussen € 1,02 en € 2,89. Van de corticosteroïden is alleen prednisolon (merkloos, prednisolon FNA) onderzocht in gerandomiseerd onderzoek (zie hieronder). De kosten, berekend op basis van de geregistreerde dosering, kunnen variëren van € 0,72 (1 dd 30 mg gedurende 5 dg, merkloos) en € 5,03 (1 dd 50 mg gedurende 10 dg, prednisolon FNA). De kosten van de generiek verkrijgbare NSAID’s zijn betrekkelijk laag. De dosering diclofenac, de meest gebruikte NSAID, bedraagt 3 dd 50 mg gedurende één tot drie dagen en de kosten hiervan variëren van € 0,06 (1 dag, merkloos) tot € 2,50 (3 dg, Cataflam®). De kosten van de COX-2-remmer etoricoxib (1 dd 120 mg, gedurende maximaal 8 dgn) bedragen € 1,20 per dag (vergoedingsprijzen exclusief btw, berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-index van september 2015, via KNMP Kennisbank online).

Colchicine

Farmacologie

Het exacte werkingsmechanisme van colchicine bij een acute jichtaanval is onbekend. Men veronderstelt dat het middel het ontstekingsproces vermindert doordat het verwerken van natriumuraatkristallen in macrofagen wordt tegengegaan. Het daaropvolgende ontstekingsproces, met onder meer het verplaatsen van leukocyten naar de plaats van ontsteking, wordt daardoor geremd.2,4,8,9

Werkzaamheid

Er is weinig onderzoek verricht naar de werkzaamheid van colchicine bij acute jichtaanvallen. In slechts twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken is de werkzaamheid van colchicine bij acute jicht vergeleken met placebo,10,11 maar de werkzaamheid van colchicine is niet vergeleken met NSAID’s of corticosteroïden. In het eerste onderzoek met 43 patiënten met een acute jichtaanval bleek dat de kans op een afname van de pijn met 50% na 48 uur twee keer zo groot was met colchicine (73%) vergeleken met placebo (36%), een significant verschil.10 Ook was de verbetering van de klinische score, bestaande uit de mate van pijn, gevoeligheid, zwelling en roodheid, ofwel een afname van de score met > 50% na 48 uur significant beter met colchicine (Number Needed to Treat (NNT) 2,5, dat wil zeggen het aantal patiënten dat moet worden behandeld om bij één een gunstige uitkomst te krijgen).10 In het tweede onderzoek met 575 patiënten bleek dat de afname van de pijn met ≥ 50% significant hoger was bij patiënten die colchicine gebruikten in vergelijking met placebo.11

Bijwerkingen

Colchicine heeft een smalle therapeutische breedte. Dit betekent dat het verschil tussen de minimale en maximale dosis waartussen het middel werkzaam is zonder bijwerkingen bij 50% van de patiënten, klein is. Bijwerkingen komen vaker voor bij een hoge dosering dan bij een lage dosering colchicine. De optimale dosering van colchicine staat niet vast.12 In de NHG-Standaard Jicht wordt aanbevolen om te starten met een dosis van 1 mg, gevolgd door 2-3 dd 0,5 mg tot de pijn is verdwenen of tot maag-darmklachten ontstaan.13 De meest voorkomende bijwerkingen van colchicine zijn gastro-intestinale klachten, zoals buikpijn, misselijkheid, braken en diarree en bij hogere doses huiduitslag en nier- en leverschade. Bij langdurig gebruik kunnen (in zeldzame gevallen) kaalheid, neuropathie en beenmergdepressie met agranulocytose en aplastische anemie ontstaan.14,15

Contra-indicaties

Vanwege het risico op myopathie is voorzichtigheid geboden bij het gelijktijdige gebruik van een statine. In de praktijk wordt aangeraden tijdens een aanvalsbehandeling met colchicine het gebruik van de statine tijdelijk te staken. De productinformatie meldt ook dat voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van middelen die bloedbeeldafwijkingen kunnen veroorzaken of een negatieve invloed hebben op de nier- of leverfunctie.12 In het geval van een verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-30 ml/min) of leverfunctiestoornis moet de dosering bij profylactisch gebruik worden aangepast naar 1 dd 0,5 mg. Het middel is gecontraïndiceerd bij ernstige leverfunctiestoornissen.16

Corticosteroïden

Werkingsmechanisme

De pijnstillende werking van corticosteroïden wordt verklaard door remming van de synthese van cytokinen. De cytokinen zijn verantwoordelijk voor het door jichtkristallen veroorzaakte intra-articulaire ontstekingsproces, waaronder ook de aanmaak en het verhuizen van leukocyten naar de plaats van ontsteking.17,18

Werkzaamheid

In twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken werd de werkzaamheid van een oraal corticosteroïde vergeleken met een ander middel.19,20 In het eerste onderzoek werden 90 patiënten met jicht gerandomiseerd naar een behandeling met prednisolon of indometacine en een eenmalige intramusculaire injectie diclofenac. De primaire uitkomstmaat, de verandering in pijnscore tijdens rust en gedurende activiteit, verschilde niet-significant tussen beide behandelingen.19 In het tweede onderzoek is de werkzaamheid van prednisolon vergeleken met naproxen bij patiënten met jicht. In totaal werden 120 patiënten gerandomiseerd en gedurende vijf dagen met beide middelen behandeld. Het primaire eindpunt, de pijnsensatie in het aangedane gewricht gedurende 90 uur vanaf het begin van de behandeling en na 90 uur, verschilde niet-significant tussen prednison en naproxen.20

Bijwerkingen

In de hierboven beschreven onderzoeken werden bij het gebruik van corticosteroïden vooral gemeld maag- en buikpijn, jeuk, duizeligheid, dyspneu en palpitaties.19,20

Contra-indicaties

Corticosteroïden moeten met voorzichtigheid worden toegepast bij patiënten met hyperlipidemie of diabetes mellitus, osteoporose, psychosen of ernstige affectieve stoornissen, een risico op gastro-intestinale ulcera en met name als er andere risicofactoren (bijvoorbeeld NSAID-gebruik) aanwezig zijn, en in mindere mate bij patiënten met hypertensie of hartfalen.16,21,22

NSAID’s

Werkingsmechanisme

De werking van NSAID’s berust op de remming van de enzymen cyclo-oxygenase (COX)-1 en -2 die betrokken zijn bij de omzetting van arachidonzuur in prostaglandinen. Deze spelen een rol bij het ontstekingsproces dat op gang wordt gebracht door de aanwezigheid van natriumuraatkristallen in de synoviale ruimte.9

Werkzaamheid

De werkzaamheid van NSAID’s bij de behandeling van jicht is in zeer beperkte mate onderzocht. De werkzaamheid van indometacine werd het vaakst onderzocht. (Vergelijkende) onderzoeken naar de werkzaamheid van diclofenac, ibuprofen en naproxen ontbreken. In twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken, gesponsord door de fabrikant van etoricoxib, is de werkzaamheid van etoricoxib (1 dd 120 mg) vergeleken met indometacine (3 dd 50 mg).23,24
In het eerste onderzoek bij 150 patiënten met klinisch gediagnosticeerde jicht bleek de werkzaamheid, gemeten aan de hand van de verandering van de pijnsensatie, van etoricoxib gelijk te zijn aan die van indometacine.23
In het tweede onderzoek met 189 patiënten werd hetzelfde primaire eindpunt gehanteerd en werd de pijnsensatie op dezelfde schaal gemeten en bleek dat de afname van de pijnsensatie niet-significant verschilde tussen etoricoxib en indometacine.24

Bijwerkingen

Het gebruik van NSAID’s is voornamelijk geassocieerd met gastro-intestinale bijwerkingen, waaronder misselijkheid en diarree, en ook ulcuslijden.25 In het tweede onderzoek kwamen geneesmiddelengerelateerde bijwerkingen ook significant vaker voor bij indometacine dan bij etoricoxib.24
NSAID’s geven voorts een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.

Contra-indicaties

NSAID’s hebben een nadelig risicoprofiel voor veel specifieke patiëntcategorieën, zoals patiënten met een belaste voorgeschiedenis van gastro-intestinaal ulcuslijden, een verminderde nierfunctie en cardiovasculaire morbiditeit.25 Gebruik van NSAID’s kan hartfalen verergeren.26

Plaatsbepaling

Jicht is een pijnlijke inflammatoire artritis met als belangrijke kenmerken een veel voorkomende typische gewrichtslocatie (het metatarsofalangeaal (MTP)-1-gewricht van de grote teen), een relatief korte aanvalsduur (enkele dagen tot 2-3 weken) en een recidiverend karakter.
Bij de behandeling van de aandoening worden de aanvals- en onderhoudsbehandeling onderscheiden. Bij de aanvalsbehandeling van jicht worden colchicine, corticosteroïden en NSAID’s toegepast. Van deze middelen zijn weinig gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken beschikbaar bij slechts een klein aantal patiënten. Patiënten werden in de onderzoeken behandeld met het corticosteroïde prednisolon en de NSAID’s indometacine, etoricoxib, een selectieve COX-2-remmer, en naproxen. Uit twee onderzoeken bleek dat behandeling met een NSAID of corticosteroïde even werkzaam is. Etoricoxib en indometacine waren in twee onderzoeken ook even werkzaam. Etoricoxib behoort tot de COX-2-remmers en deze middelen hebben in vergelijking met klassieke NSAID’s geen aangetoonde voordelen wat betreft het analgetische effect en het reduceren van gastro-intestinale bijwerkingen, maar hebben wel een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Andere NSAID’s zijn onderling niet vergeleken, maar op basis van het veiligheidsprofiel heeft naproxen de voorkeur boven de andere NSAID’s. Colchicine is in twee onderzoeken vergeleken met placebo, maar niet met een NSAID of een corticosteroïde. Colchicine is werkzamer dan placebo, maar moet zo snel mogelijk na het begin van de aanval worden ingenomen (< 12 uur). Het gebruik van het middel, dat een smalle therapeutische breedte heeft, gaat vaak gepaard met gastro-intestinale bijwerkingen. Uit één onderzoek bleek dat een lage dosering, 1 dd 1,2 mg gevolgd door 0,6 mg na één uur net zo werkzaam is, maar minder bijwerkingen heeft dan een hoge dosering. Op basis van deze beperkte gegevens kunnen corticosteroïden of NSAID’s, maar niet de COX-2-remmers, als eerstekeuzemiddelen worden ingezet bij de acute aanvalsbehandeling van jicht. In het geval van contra-indicaties voor het ene eerstekeuzemiddel komt het andere middel in aanmerking. Als voor beide middelen contra-indicaties bestaan of als ze ernstige bijwerkingen geven, komt colchicine in aanmerking als tweedekeuzemiddel. Hierbij moet men rekening houden met een nadelig bijwerkingen- en risicoprofiel van NSAID’s voor veel specifieke patiëntencategorieën, zoals ouderen, patiënten met een belaste voorgeschiedenis van gastro-intestinaal ulcuslijden, een verminderde nierfunctie, cardiovasculaire morbiditeit en in het bijzonder hartfalen. Als een NSAID is gecontraïndiceerd, is het corticosteroïde prednisolon het eerstekeuzemiddel.