Let’s talk about sex

Praktijkondersteuners zien vooral patiënten met een chronische ziekte. Onder deze patiënten komt bij ongeveer 20 tot 25% seksuele disfunctie voor, dat wil zeggen dat zij niet meer seksueel reageren zoals zij zouden willen en dat zij hiervan ook last ondervinden. Niet iedereen wil echter hulp in deze situatie. Van een praktijkondersteuner mag worden verwacht dat zij deze seksuele problematiek signaleert, bespreekbaar maakt en exploreert of er een hulpvraag is.
Het is bekend dat patiënten het moeilijk vinden over seksuele problemen te beginnen, terwijl het probleem toch een last voor hen is. De veronderstelling dat een patiënt er wel over begint als het probleem maar belangrijk genoeg is, is onjuist. De schaamte en onzekerheid kunnen ervoor zorgen dat de patiënt een seksueel probleem verzwijgt, waardoor het te lang in stand blijft en verergert.
Een praktijkondersteuner kan een gesprek over seksualiteit beginnen door bijvoorbeeld eerst om toestemming te vragen: ‘We zien bij diabetes nog weleens seksuele problemen. Vindt u het goed als ik u daar een paar vragen over stel?’ Of: ‘Ik weet niet of u seksueel actief bent, ik zou daar een paar vragen over willen stellen. Vindt u dat goed?’
De praktijkondersteuner kan het best woorden kiezen die bij haar passen, maar ze moet wel duidelijk zijn. Vragen naar intimiteit is een goede vraag als ze ook intimiteit bedoelt. Bedoelt ze seksualiteit, dan moet dit onderwerp ook als zodanig benoemen. Andere woorden zijn bijvoorbeeld seks of vrijen, maar bespreek dan wel wat de patiënt eronder verstaat: alleen geslachtsgemeenschap of ook andere seksuele activiteiten of knuffelen, zoenen en strelen?
Geeft de patiënt toestemming over seksualiteit te praten, dan kan de praktijkondersteuner doorvragen: ‘Hebt u sinds het begin van uw ziekte veranderingen bemerkt in het vrijen?’ Zo ja: ‘Heeft u of uw partner last van die veranderingen?’ Zo ja: ‘Zou u daar met mij of de huisarts over door willen praten?’ Op deze wijze is er een opening geboden zonder dat de praktijkondersteuner al te veel indringende vragen stelt. Het is aan de patiënt te vertellen wat deze van belang acht. Vervolgens kan de praktijkondersteuner informatie geven (op Thuisarts.nl staan tekst en filmpjes over seksuele problemen en via www.seksualiteit.nl kunnen brochures worden gedownload) of de patiënt doorverwijzen naar de huisarts.
Bij diabetes en overgewicht kan de praktijkondersteuner een aantal problemen verwachten. Ik bespreek deze hieronder. Overigens hebben orale antidiabetica en insuline geen negatieve invloed op de seksualiteit. Wel kunnen bloeddrukverlagers en antidepressiva een negatieve invloed hebben.

De man met diabetes

Bij mannen die al jaren diabetes hebben en bij wie de aandoening slecht is ingesteld, kunnen naast erectieproblemen ook problemen spelen met het zin krijgen of interesse hebben in seks. De erectieproblemen hebben vooral te maken met het slechte vaatbed van de kleine bloedvaten in het zwellichaam van de penis en soms met neuropathie van de glans van de penis, maar dan is de ziekte wel gevorderd. Deze mannen ervaren behalve erectieproblemen tijdens het vrijen ook erectiezwakte bij masturbatie of bemerken dat de ochtenderectie definitief wegblijft. We noemen dit een gegeneraliseerde erectiestoornis, dat wil zeggen in alle gevallen voorkomend, en zo’n stoornis wijst sterk in de richting van een lichamelijke oorzaak van het seksuele probleem.
Als het seksuele probleem situatief is, dat wil zeggen in sommige gevallen is er nog wel een erectie, dan zijn er psychische of relationele factoren die het erectieprobleem veroorzaken. Diabetes leidt niet automatisch tot erectieproblemen, maar komt bij ongeveer 50% van de mannen voor. De praktijkondersteuner kan bevragen of een erectieprobleem gegeneraliseerd of situatief is.
Mannen die behalve diabetes ook een fors overgewicht hebben, hebben een grote kans op een te laag testosterongehalte. De overdaad aan onderhuids vet zorgt namelijk voor een toename van oestrogeen dat vervolgens de aanmaak van testosteron remt. Deze mannen klagen dan, naast verminderde seksuele interesse, waarschijnlijk ook over moeheid, slechte conditie, spierzwakte, zweetaanvallen, slapeloosheid, concentratieproblemen of depressie. Een erectieprobleem zou dan weleens veroorzaakt kunnen worden doordat er überhaupt geen interesse meer is in seksuele prikkels, dus niet meer opgewonden kunnen worden. Door goed doorvragen kan de praktijkondersteuner dit duidelijk krijgen. Deze mannen worden ook niet meer geprikkeld door bijvoorbeeld erotische beelden of door masturbatie. Als de praktijkondersteuner een testosterontekort vermoedt, kan zij de patiënt verwijzen naar de huisarts. Tekort aan testosteron kan eventueel worden aangevuld met een pleister.
Een ander probleem waar mannen met diabetes mee te maken kunnen krijgen, is een zogenaamd ‘droog orgasme’. Dat wil zeggen dat de man wel het gevoel van een orgasme heeft, maar geen zaadlozing. Dit is een gevolg van neuropathie van de blaashals, waardoor de blaas op het moment van de zaadlozing onvoldoende sluit en het sperma daardoor van de zaadblaas (bij de prostaat) rechtstreeks naar de blaas wordt getransporteerd, in plaats van naar de urethra. Op zich is een droog orgasme geen probleem. Sommige mannen voelen zich er minder man door, maar over het algemeen zijn het de mannen in de vruchtbare leeftijd (met diabetes type 1) met kinderwens die in de problemen komen. Via een poli andrologie kan voorbewerkte urine (die minder zuur wordt gemaakt) worden gecentrifugeerd om de spermacellen te verkrijgen die vervolgens bij de vrouw worden ingebracht. De praktijkondersteuner kan vragen naar zaadlozingsproblemen en jonge mannen met een droog orgasme zo nodig informeren over de mogelijkheden bij een kinderwens.

De vrouw met diabetes

Minder bekend zijn seksuele problemen bij vrouwen met diabetes. Uit onderzoek blijkt dat seksuele problemen bij vrouwen met diabetes vaak gepaard gaan met depressieve gevoelens. De reden is niet goed bekend. Leiden de seksuele problemen tot depressieve gevoelens of leiden de depressieve gevoelens tot minder zin en opwinding? Het bestaan van depressieve gevoelens bij een vrouw met diabetes zou de praktijkondersteuner hoe dan ook alert kunnen maken op aanwezigheid van seksuele problemen.
Evenals bij mannen kan ook bij vrouwen slecht ingestelde diabetes leiden tot vaat- en zenuwschade van het erectieweefsel (de clitoris), waardoor haar vagina minder vochtig wordt en de schaamlippen minder gaan zwellen. Deze verminderde genitale opwinding zal in eerste instantie niet leiden tot verminderde gevoelens van opwinding, omdat bij vrouwen de lichamelijk reactie op seksuele prikkels überhaupt minder gekoppeld is aan haar seksuele beleving van opwinding.
De verminderde doorbloeding van de clitoris en daarmee het minder vochtig worden van de vagina kan er wel voor zorgen dat ze uiteindelijk pijn krijgt bij gemeenschap. Deze pijn kan leiden tot aanspannen van de bekkenbodemspieren, waardoor de gemeenschap nog stroever verloopt. Zeker als ze gemeenschap blijft hebben terwijl het pijn blijft doen. De vrouw komt dan in een vicieuze cirkel terecht. Ze zal daardoor minder gemotiveerd zijn om aan seks te beginnen en krijgt uiteindelijk minder zin om te vrijen.
Voor de praktijkondersteuner is daarom van belang door te vragen op deze drie aspecten:

• pijn bij de gemeenschap;
• opgewonden worden (lichamelijk en gevoelsmatig);
• zin om te vrijen (gemotiveerd zijn).

Door het verloop van het probleem in de tijd in kaart te brengen, kan het voor de vrouw duidelijk worden wat er precies aan de hand is. Zeker als de praktijkondersteuner vraagt of zij van andere seksuele prikkels dan vrijen met haar partner opgewonden kan worden, met andere woorden, of het probleem situatief is. Als ze nog wel opgewonden kan raken van bijvoorbeeld masturberen, een andere persoon of erotische prikkels, dan is de diabetes niet de oorzaak van het probleem maar spelen andere redenen een rol waarom de seks niet meer gaat, bijvoorbeeld in de afstemming of problemen met de partner.
Testosteron speelt bij vrouwen eveneens een rol in het op gang brengen van seksuele opwinding, maar testosteron is bij vrouwen met overgewicht niet verlaagd maar juist verhoogd, zeker bij vrouwen na de menopauze. Dat komt omdat het eiwit dat testosteron bindt, is verlaagd door het dalen van het oestrogeen na de menopauze. Deze relatieve verhoging van testosteron leidt echter niet tot verhoging van de seksuele opwinding. Er is een minimale hoeveelheid testosteron nodig om seksuele opwinding op gang te brengen, maar de mate van opwinding is niet gerelateerd aan de hoogte van het testosterongehalte. Dat een vrouw postmenopauzaal is, is op zich geen belemmering voor seksuele opwinding. Wel duurt het langer en zijn er intensere prikkels nodig om opgewonden te raken. Dat geldt zeker als de vrouw ook diabetes heeft.
Vrouwen zijn gevoeliger dan mannen voor de context waarin het vrijen plaatsvindt. Overgewicht kan gevoelens van schaamte oproepen of het gevoel niet meer aantrekkelijk te zijn. De vrouw kan seks dan gaan vermijden. Ook kunnen klachten als vaginale jeuk en incontinentie, die bij diabetes vaker voorkomen, zorgen voor vermijden van seks. Een praktijkondersteuner hoeft dit probleem niet op te lossen. Wel kan ze door enkele vragen te stellen en door uitleg te geven de patiënt motiveren hiervoor hulp te zoeken.