Inleiding

Vrijwel iedereen snurkt wel eens bij een verkoudheid of na het drinken van alcohol. Er zijn echter grote verschillen in de mate waarin mensen snurken. Voor de partner kan snurken uitermate hinderlijk zijn en de nachtrust verstoren. Het snurken kan ook voor de persoon zelf tot klachten leiden, zoals moeheid en slaperigheid overdag. In een dergelijke situatie kan snurken een symptoom van het slaapapneusyndroom zijn.
Op het spreekuur stellen patiënten geregeld vragen over snurken. De huisarts moet dan goed nagaan of hij te maken heeft met een hinderlijke klacht of met een aandoening die (grote) gevolgen voor de patiënt heeft. In deze bijdrage maken we duidelijk wat het verschil is tussen gewoon snurken en het slaapapneusyndroom. Ook gaan we in op de belangrijkste adviezen die huisartsen bij deze aandoeningen kunnen geven.

Snurken en apneus

In verreweg de meeste gevallen is er sprake van benigne of primair snurken. In sommige gevallen kunnen bij hevig en zwaar snurken echter ademhalingsstilstanden voorkomen. Voor de partner kan dit zeer beangstigend zijn. In combinatie met klachten overdag, zoals onbegrepen moeheid of extreme slaperigheid, kunnen deze verschijnselen een aanwijzing zijn voor het bestaan van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS).1

De criteria en definitie van snurken zijn niet geheel eenduidig. Snurken valt onder de ‘slaapgerelateerde ademhalingsproblemen’ (sleep disordered breathing). Dit is een grote verzameling verschijnselen, variërend van primair snurken tot het OSAS. Primair snurken geeft geen veranderingen in het slaappatroon en in de zuurstofsaturatie, terwijl dat bij OSAS wel het geval is.
Snurken is behalve een sociaal probleem met soms verregaande gezins- en relatieproblemen, ook een gezondheidsprobleem. Snurkende patiënten komen doorgaans alleen op het spreekuur als de bedpartner er over klaagt en dit voor de bedpartner zelfs een reden is om in een aparte slaapkamer te slapen. Het geproduceerde snurkgeluid kan immers soms oplopen tot een sterkte van 50 tot 70 decibel, wat overeenkomt met het geluid van een stofzuiger. Relatieproblemen en verstoorde sociale activiteiten (slapen tijdens vakanties) kunnen het gevolg zijn, soms zelfs met echtscheiding tot gevolg.
Soms gaat het snurken gepaard met ademstilstanden. Men spreekt van apneus als deze adempauzes 10 seconden of langer duren.2 Hypopneus betreffen een verminderde respiratiediepte, gecombineerd met een daling van de zuurstofsaturatie. De apneu-index (AI) is het aantal apneus per uur slaap; de apneu-hypopneu-index (AHI) is het aantal apneus en hypopneus per uur. Er is sprake van een lichte vorm van OSAS bij een AHI van 5-15 apneus van meer dan 10 seconden per uur, van matige OSAS bij 15-30 en van een ernstige vorm bij een AHI > 30 per uur slaap. Klassiek is de beschrijving van een apneupatiënt die na een ademstilstand met een luidruchtige start weer begint te ademen.
Snurkende patiënten bij wie ook door de bedpartner apneus vastgesteld worden, kunnen lijden aan OSAS. De anamnese moet hier dan ook op gericht worden (zie Diagnostiek). De relatie tussen slaapapneu en cardiovasculair lijden is immers bekend. Uit epidemiologisch onderzoek komt naar voren dat er bij OSAS-patiënten een verhoogd risico is op cardiovasculaire aandoeningen zoals hypertensie, CVA, angina pectoris en myocardinfarct.2,3

Pathofysiologie

Er zijn verschillende factoren die bijdragen tot het ontstaan van snurken. De palatum-, tong- en farynxmusculatuur hebben een functie bij het openhouden van de luchtwegen tijdens de inspiratoire fase van de ademhalingscyclus. Wanneer de spiertonus ter plaatse onvoldoende en/of de luchtweg te nauw is, kan snurken optreden (figuur 1). De tong zakt naar achteren onder invloed van de zwaartekracht en vibreert tegen het zachte palatum, uvula en farynx. Dit gebeurt vooral in rugligging. De spiertonus neemt af tijdens de diepe slaapfasen en vooral tijdens de REM-slaap. Alcohol en slaapmiddelen kunnen dit effect versterken, net als hypothyreoïdie en neurologische aandoeningen. Diverse mechanische afwijkingen kunnen de luchtpassage in het middengedeelte en het onderste deel van de keelholte (farynx) beperken: grote tonsillen, een vergroot adenoïd, vetweefsel in de farynx bij obesitas, een relatief te grote tong bij teruggetrokken en te kleine kaken, en acromegalie (door overproductie van groeihormoon). Septumafwijkingen, neuspoliepen en tumoren kunnen ook bijdragen aan snurken.
Beperking van de neuspassage veroorzaakt een toename van de negatieve druk tijdens de inspiratie, zodat het effect op de slappe farynxweefsels groter wordt dan normaal. Dit verklaart waarom personen die normaal niet snurken, dit bij een rinitis wel doen.

[[img:413]]

Epidemiologie

Snurken komt frequent voor. Uit eigen onderzoek bleek dat 37,8% van de mannen ouder dan 35 jaar 3 of meer nachten per week snurkt. In de leeftijdsgroep van 50-64 jaar is het percentage het grootst (43,5%), daarna neemt het om niet geheel bekende redenen weer af.3 Van de groep snurkende mannen bleek bijna de helft deze gewoonte zelfs dagelijks of bijna dagelijks te hebben. Mensen bij wie het snurken (bijna) dagelijks terugkeert, noemen we ook wel ‘habituele snurkers’ Bij vrouwen komt snurken veel minder vaak voor. Bij vrouwen van 50 jaar en ouder snurkt 20,1% 3 of meer nachten per week, terwijl we 13,3% tot de groep habituele snurkers kunnen rekenen.
De prevalentie van een evident slaapapneusyndroom is in ons land bij mannen van 35 jaar en ouder ten minste 0,45%.4 Dit komt overeen met onderzoek in Zweden en Engeland.5,6 Onderzoek in de Verenigde Staten kwam op 4% mannen en 2% vrouwen.7 In dit onderzoek definieerde men OSAS echter veel ruimer en was er sprake van selectiebias. En recent Zwitsers onderzoek liet nog hogere prevalentiecijfers zien. Ook hier werden alleen ademstops en geen klinische verschijnselen als uitgangspunt gebruikt.8

Diagnostiek

Het is essentieel om onderscheid te maken tussen goedaardig snurken en het slaapapneusyndroom, aangezien het laatste ernstige gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. De typische patiënt met een OSAS is adipeus, snurkt luid – waarbij de bedpartner ademstops heeft waargenomen –, vertoont een ogenschijnlijk goede slaap met toch slaperigheid overdag, wat al of niet gepaard gaat met ochtendhoofdpijn en dutjes overdag. Bij deze patiënten is sprake van een hoge apneuhypopneu-index (AHI) bij slaapregistratie.2 OSAS komt echter ook voor bij niet-adipeuze patiënten, bij minder uitgesproken klachten en een lagere AHI. Andere mogelijke klachten zijn prikkelbaarheid, concentratiestoornissen, wakker worden met verstikkingsgevoelens, nachtzweten en droge mond bij het ontwaken.
De anamnese is de sleutel tot de diagnose: ga de mate van snurken na en informeer naar klachten van slaperigheid of moeheid overdag. Vraag bijvoorbeeld of de patiënt wel eens in slaap valt tijdens een vergadering, tijdens het autorijden of onder het tv-kijken. Vraag ook naar het bestaan van ademstilstanden (het verhaal van de bedpartner!). Omgekeerd kan onbegrepen slaperigheid overdag en/of onbegrepen moeheid een aanwijzing zijn voor het slaapapneusyndroom (zie het kader). Als hulpmiddel kan eventueel een gevalideerde vragenlijst worden gebruikt, zie www.apneutesten.nl/vragenlijst. Patiënten met een cardiovasculaire aandoening hebben ook een verhoogde kans op OSAS. Het is dus raadzaam voor de huisarts en de praktijkondersteuner om hier op te letten. Patiënten met onbegrepen klachten van slaperigheid of moeheid verwijs je naar de huisarts.
Bij lichamelijk onderzoek inspecteert de huisarts de keel-, neus- en mondholte, bekijkt de anatomie van de onderkaak, bepaalt het gewicht, meet de bloeddruk, gaat de cardiovasculaire status na (voor zover nog niet bekend) en vraagt bij een vermoeden van hypothyreoïdie een TSH-bepaling aan.
Als de bedpartner tijdens het snurken ademstilstanden vaststelt en/of de patiënt vertelt dat er overdag sprake is van slaperigheid en moeheid, heeft de patiënt misschien het slaapapneusyndroom. Verwijzing naar een (slaap)specialist (longarts, neuroloog of kno-arts) is dan nodig voor verdere diagnostiek. Thuisregistratie van de ademhaling, waarmee men apneus en hypopneus kan vaststellen, is vanuit de kliniek te organiseren. Tegenwoordig zijn er meetinstrumenten die behalve de ademhaling ook het hartritme en de zuurstofsaturatie van het bloed meten (figuur 2).8 Als er mogelijk sprake is van het slaapapneusyndroom, moet de kno-arts de structuren van de bovenste luchtwegen al dan niet met een scopie inspecteren, om eventuele obstructies en vernauwingen van de bovenste luchtwegen op te sporen.

[[img:414]]

Behandeling van snurken

Adviezen

Zware snurkers hebben vaak zelf al verschillende vrij verkrijgbare middelen geprobeerd voordat ze op het spreekuur komen. Neusstrips en middelen om de mond en de keel te bevochtigen blijken echter niet effectief te zijn.9,10 Goedaardig snurken moet men in eerste instantie conservatief behandelen. Hierbij valt te denken aan afvallen bij obesitas, minder alcohol en sedativa gebruiken, stoppen met roken, rugligging vermijden tijdens het slapen, eventuele allergieën behandelen en de neuspassage verbeteren met druppels of spray om de slijmvlieszwelling af te laten nemen. Houdingsafhankelijk OSAS treedt per definitie nagenoeg alleen op in rugligging. Diverse kleine apparaten en positiebanden met schuimrubber zijn verkrijgbaar als houdingstherapie voor snurken en OSAS; ze vormen een beter alternatief voor de grove tennisbal die wel eens op de nachtkleding wordt genaaid ter hoogte van de schouderbladen. Ook met combinaties van nasale middelen die slijmvlieszwelling doen slinken en een gunstige slaaphouding zijn significante verbeteringen bereikt.11

Hulpmiddelen

Wanneer bovenstaande maatregelen geen effect hebben, kan men bij sommige patiënten mechanische hulpstukken in de mond plaatsen.12 Mandibulaire repositieapparatuur (MRA) is met succes toegepast (figuur 3). MRA maakt de bovenste luchtwegen ruimer doordat de tongbasis, epiglottis (strotklepje) en het palatum molle (zachte verhemelte) naar voren worden gehouden. Ook activeert de apparatuur de palatum-, tong- en farynxmusculatuur, waardoor de weerstand van de bovenste luchtwegen afneemt. Uit onderzoek blijkt dat patiënten MRA vaak moeilijk accepteren.13

[[img:415]]

Chirurgische interventies

De kno-arts kan na grondig onderzoek chirurgische correctie overwegen. Tot voor kort voerde de kno-arts uvulofaryngopalatoplastiek (UPPP) uit waarbij de keelamandelen en een deel van de huig worden verwijderd. Nu hebben echter nieuwe technieken, zoals de laser-assisted uvulopalatoplastiek (LAUP) en somnoplastiek, de UPPP vervangen.14 Bij de LAUP maakt de kno-arts met een laser verticale inkepingen in het palatum, aan weerszijden van de huig. De huig kort hij vervolgens aanzienlijk in. De procedure gebeurt onder plaatselijke verdoving en wordt zo nodig na vier tot zes weken herhaald. Somnoplastiek is een techniek waarbij de arts onder plaatselijke verdoving verlittekening veroorzaakt van het palatum molle, wat vibratie vermindert. (De verlittekening ontstaat door lokale verhitting.) De somnoplastiek is vanwege het geringe invasieve karakter minder pijnlijk dan andere chirurgische technieken.

Behandeling van OSAS

OSAS is op een aantal manieren te behandelen. We onderscheiden conservatieve en specifieke maatregelen, zoals mandibulaire repositieapparatuur, continuous positive airway pressure (CPAP) en chirurgische ingrepen. Bij CPAP-therapie wordt lucht via de neus ingeblazen om de luchtwegen open te houden (figuur 4). De conservatieve adviezen, bijvoorbeeld afvallen, zijn uiteraard dezelfde als bij (ernstig) snurken. Bij lichte vormen van OSAS kan de huisarts deze maatregelen eerst adviseren. Er is overigens geen gecontroleerd onderzoek dat deze maatregelen bij OSAS goed onderbouwt.15 Er wordt op dit moment veel onderzoek gedaan naar houdingstherapie en de eerste resultaten met bovenbeschreven apparaatjes zijn positief.16 De therapietrouw op lange termijn is echter nog onvoldoende onderzocht. Corticosteroïden via de neus blijken effectief te zijn bij OSAS-patiënten met rinitis.17

De kno-arts kan obstructies en vernauwingen opheffen.18 De eerder genoemde nieuwe technieken, zoals de LAUP en somnoplastiek, hebben een plaats bij licht (AHI 5-15) tot matig (AHI 15-30) OSAS.2 Wanneer bovenstaande maatregelen geen effect hebben, kunnen sommige patiënten een behandeling krijgen met MRA.19 MRA- en CPAP-therapie zijn effectief bij lichte tot matige vormen van OSAS (AHI < 30). De eerste keus bij een evident klinische OSAS (AHI > 30) is de CPAP-therapie.2 CPAP-therapie is effectiever gebleken dan een placebo en hulpstukken in de mond (MRA).20 Tweede keus is MRA. Die hulpstukken in de mond blijken ook de slaperigheid overdag te verbeteren, hoewel de bewijskracht beperkt is. Als de patiënt de CPAP niet verdraagt, is MRA een alternatief. Strikt houdingsafhankelijk slaapapneusyndroom met totale apneuhypopneu-index (AHI) 5-30 en in niet-rugligging een AHI < 5 kan met moderne houdingstherapie ook worden behandeld. Met de SleepPositionTrainer (SPT, figuur 5) is recent veel onderzoek verricht. Dit hielden patiënten veel langer vol dan de tennisbaltechniek (respectievelijk 70% versus 40% na 1 maand). Na 6 maanden gebruikte 64% nog de SPT.21,22

Zowel CPAP als MRA wordt volledig vergoed en is opgenomen in het basispakket. Per 1 juni 2015 vergoedt de Achmeagroep ook de SPT.

[[img:416]]
[[img:417]]

Verwijzen naar de tweede lijn

Er zijn twee redenen om snurkers te verwijzen. Als het snurken sociaal zeer storend is, is een verwijzing naar de kno-arts nodig. Als de anamnese op een mogelijk OSAS wijst, dan is verwijzing ook aangewezen. In ons land houden echter verschillende specialismen (longartsen, kno-artsen, neurologen) zich bezig met OSAS. In de meeste gevallen verwijst men naar de longarts. Als het slaapprobleem gecompliceerder is, kan het nodig zijn om (eventueel via de longarts en/of kno-arts) naar een gespecialiseerd slaapcentrum te verwijzen.

Conclusie

Snurken komt vooral bij mannen veel voor. Het is van belang onderscheid te maken tussen goedaardig of primair snurken en OSAS. In verreweg de meeste gevallen is er sprake van goedaardig snurken. In alle gevallen van snurken (zowel bij goedaardig snurken als bij OSAS) zijn conservatieve adviezen nuttig. Bij een (mogelijk) OSAS is verwijzing geïndiceerd.