Inleiding

Diabetische voetzorg is in de eerste lijn sinds 2010 onderdeel geworden van het dagelijks werk in de huisartsenpraktijk. In januari 2010 adviseerde het College voor Zorgverzekeringen (CVZ, nu Zorginstituut Nederland: ZiN) aan de minister om – naast de screening – tevens het gerichte voetonderzoek alsmede de behandeling vanuit de basisverzekering te gaan vergoeden.2 Dat advies was stevig onderbouwd met wetenschappelijk bewijs over kostenbesparing en gezondheidsbevordering. De minister volgde dit advies op en zo kregen zorgverzekeraars de mogelijkheid om deze voetzorg in te kopen bij de zorggroepen.
Al snel bleken er veel vragen te zijn, zowel bij de zorgverzekeraars als bij de zorggroepen en huisartsen buiten de ketenzorg, om welke voetzorg het dan exact ging die men zou moeten inkopen ten behoeve van hun verzekerden c.q. patiënten. Het document van het College voor Zorgverzekeringen bleek erg veel interpretatievrijheid over te laten aan het veld, vooral wanneer het ging om mensen met Simm’s 1. Dit zijn de mensen met een laag risico op een ulcus door ofwel verlies van protectieve sensibiliteit (PS), ofwel tekenen van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) (zie tabel 1). Nadrukkelijk vermeldde het CVZ-rapport dat het alleen ging om medisch-noodzakelijke zorg (zoals de huisarts en de medisch specialist bieden) en het mocht niet gaan over cosmetische voetverzorging.
[[tbl:475]]

Zorgmodule

De Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) heeft toen samen met Provoet (als de twee partijen die dagelijks met deze zorg bezig zijn) de verzekeraars voorzien van een marktdocument: een handreiking ten behoeve van de inkoop, de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2011, in 2014 bijgesteld tot een tweede versie. De zorgmodule definieert welke zorg verzekeraars zouden moeten inkopen voor optimale preventieve voetzorg voor verzekerden-patiënten. De zorgmodule is gebaseerd op de Richtlijn Diabetische voet (2007) en de daarin aangeraden Simm’s-classificatie.1 De samenstellers hebben net als bij andere zorgmodules enkele zorgprofielen geïntroduceerd waarmee de verzekeraars de zorgbehoefte kunnen bepalen.
Al snel bleek dat de kosten van voetzorg aanzienlijk waren en er was weinig inzicht of sturing mogelijk op alle aspecten, omdat meerdere professionals vrij spel hadden om te declareren. Vooral de voetzorg en voetverzorging voor mensen met een Simm’s 1 hadden invloed op de grote stijging van de zorgkosten. Toen hebben alle betrokken partijen aan het CVZ gevraagd om toch meer helderheid te geven over de vragen die er leefden. Onder andere ging het dan om welke zorg voor mensen met Simm’s 1 wel of niet onder de basisverzekerde zorg valt: wanneer gaat het om persoonlijke voetverzorging en wanneer om medische noodzakelijke voetzorg? In het rapport uit 2010 staat dat je moet uitgaan van basisverzekerde zorg als er sprake is van zorg zoals huisarts en medisch specialist plegen te bieden bij mensen vanaf Simm’s 1 (zie kader 1).2

Zorgprofielen

In veel praktijken is de praktijkondersteuner degene die de Simm’s-classificatie bepaalt. Bij invoering van Zorgmodule 2014 werd ook nog eens gevraagd onderscheid te maken tussen Simm’s 1 en Zorgprofiel 1, met alleen een extra controle na een half jaar, of Simm’s 1 Zorgprofiel 2 met wel basisverzekerde voetzorg. Mensen met Simm’s 1 komen in aanmerking voor Zorgprofiel 2 op basis van een extra verhoogd risico op huiddefecten of een ulcus door onderliggende pathologie (eindstadium nefropathie, ernstig perifeer arterieel vaatlijden, comorbiditeit zoals reumatoïde artritis of andere ziektebeelden met gewrichtsstijfheid) of chronisch medicatiegebruik (prednison, chemokuren). Dit is vaak een lastige beslissing, die op de schouders van de praktijkondersteuner en de huisarts rust omdat de criteria niet erg ‘hard’ lijken te zijn. De volgende drie casussen illustreren dit probleem.

[[img:402]]

Heeft de praktijkondersteuner hier juist gehandeld? De praktijkondersteuner heeft helemaal gelijk: dit is een verhoogd risico op een ulcus, of de donkere plek in dit eelt zou kunnen wijzen op een reeds bestaand ulcus onder het eelt. Mocht dat zo zijn dan is er, naast medisch-noodzakelijke voetzorg, ook sprake van een noodzakelijke wondbehandeling. Dit hoort niet tot de competenties van de pedicure, ook niet als deze medisch pedicure is.
Na verwijdering van het eelt blijkt er inderdaad een klein wondje onder het eelt te zitten. Na de wondgenezing, die een paar weken duurde, is deze patiënt op advies van de podotherapeut bredere schoenen gaan dragen om een recidief te voorkomen.
De Simm’s-classificatie komt hiermee wel op Simm’s 3 en Zorgprofiel 4. Vanwege de verder goede conditie van de voeten is in het individuele behandelplan voor deze patiënt opgenomen: eenmaal per twee maanden voetzorg, uit te voeren door de pedicure die de heer De Jong al onder behandeling had. De podotherapeut ziet deze patiënt voortaan driemaal per jaar voor een gericht voetonderzoek en houdt contact met de pedicure. De praktijkondersteuner controleert tijdens de jaarcontrole de voeten.
Over dit laatste is wel een kritische vraag te stellen: er wordt al driemaal per jaar door de podotherapeut een voetonderzoek uitgevoerd, de patiënt zit in de hoogste risicoklasse en komt daar nooit meer uit. Moet de praktijkondersteuner dan nog een voetcontrole doen?
De huisarts bij wie deze praktijkondersteuner werkt, wil toch jaarlijks de voeten in zijn praktijk op controle houden en dus wordt dit nog steeds gedaan, ondanks deze overwegingen. Evengoed had de beslissing genomen kunnen worden om de voetcontrole helemaal in handen van de podotherapeut te leggen, met als voorwaarde een juiste en gedegen rapportage na elk voetonderzoek.

Is dit een juiste verwijzing?
Dat is het niet. Natuurlijk is een blauwe plek een wond te noemen, er is immers weefsel dat kapot is. Echter, zolang meneer alles goed voelt en er geen tekenen van PAV zijn, zal de blauwe plek normaal genezen en heeft meneer een gezonde voet.

[[img:403]]

Is dit een juiste inschatting van het risico op een ulcus?
De uitslagen geven twee afwijkingen te zien: een afwijkende monofilamenttest in combinatie met lichte eeltvorming onder het kopje van het eerste middenvoetsbeentje en een rood blaasje onder de rechtervoet. Dit laatste zou een uiting kunnen zijn van een schimmelinfectie, dus is behandeling met een antischimmelcrème aan te raden. Er is sprake van verlies van de protectieve sensibiliteit, maar lichte eeltvorming geeft geen verhoogd risico op een ulcus. Daarmee is er inderdaad sprake van Simm’s 1 en Zorgprofiel 1.

Samenvatting en conclusies

De openingsvraag was: zijn we nu waar we willen zijn? Dat is een lastig te beantwoorden vraag, omdat niet overal in Nederland de samenwerking tussen de verschillende disciplines naar tevredenheid verloopt. Wel kun je zeggen dat het toepassen van de juiste regels, wat naar schatting in 90-95% van de gevallen gebeurt, leidt tot een adequate vaststelling van de Simm’s-classificatie. Daarmee is een belangrijke stap voorwaarts gezet.
De zorgprofielen staan soms ter discussie: als je twijfelt, of bij extra onderliggende risicofactoren. Daarbij is het aantal medisch-noodzakelijke voetbehandelingen sterk afhankelijk van de status van de voeten. In geval van twijfel raad ik aan te overleggen met een (diabetes)podotherapeut, de voetspecialist op het gebied van de diabetische voet.
Discussie zal er altijd blijven, omdat we proberen om ongeveer een miljoen mensen in vier hokjes te stoppen als het gaat om het vaststellen van het risico op een ulcus en dat past nooit exact voor iedereen. De veranderde regels vanuit de zorgverzekeraars zijn niet altijd gunstig gebleken voor patiënten en behandelaars: daar waar in het verleden mensen met een Simm’s 1-klasse (Zorgprofiel 1) basisverzekerde voetzorg ontvingen, is dat nu niet meer het geval. Daar zijn zowel de patiënt als de pedicure niet blij mee. De realiteit is echter wel dat de regering inzet op ‘zinnige en zuinige zorg’ en dat deze uitspraak de leidraad is voor huisarts en praktijkondersteuner.
Bij jouw screening dien je de Simm’s-classificatie vast te stellen. Als je daarbij inschat dat je patiënt een verhoogd risico heeft vanwege andere, onderliggende problemen bij Simm’s 1, dan classificeer je Zorgprofiel 2 of hoger. Verwijzing naar de podotherapeut is dan de volgende stap. Bij Zorgprofiel 1 is een extra controle na een half jaar noodzakelijk om eventueel voortschrijdende afwijkingen tijdig te ontdekken. Dit kun je overlaten aan de medisch pedicure of aan de pedicure met diabetesaantekening. Of je kunt het in je huisartsenpraktijk zelf laten uitvoeren.
Vast staat dat de huisarts leidend is voor het vaststellen van de Simm’s-classificatie. Dat daarna ook nog een Zorgprofiel dient te worden vastgesteld is een extra last, die je bij twijfel ook kunt overgedragen aan de podotherapeut. Wat de toekomst ons brengt is nog onduidelijk, maar te allen tijde zal de preventie van diabetische voetulcera bij elke patiënt voorop moeten staan.
De beginvraag, ‘Zijn we waar we willen zijn?’, is nog steeds lastig te beantwoorden. Enerzijds is er met de Simm’s-classificatie en het hanteren van Zorgprofielen een enorme stap voorwaarts gezet, anderzijds zijn de discussies over competenties, vaardigheden en vooral wel of geen basisverzekerde voetzorg nog niet achter de rug, helaas. Met elkaar in overleg gaan over feitelijke zaken maakt gelukkig wel dat je meestal een adequate classificatie kunt geven en juiste afspraken over voetzorg kunt maken.

[[img:404]]

Reageren?
Jullie mening is belangrijk voor ons. Vragen of opmerkingen? Laat het ons weten via tpo@nhg.org of of via twitter @TPOnhg.