Inleiding

Roken is geassocieerd met een verhoogd risico op onder meer cardiovasculaire en maligne aandoeningen. Stoppen met roken levert een aanzienlijke gezondheidswinst op en dient steeds actief door hulpverleners te worden aangemoedigd. Een deel van de rokers is in staat om zelfstandig en zonder hulp het roken te staken, een ander deel slaagt daar pas in na meerdere pogingen.
Wanneer na meerdere mislukte pogingen om het roken te staken medicamenteuze ondersteuning wenselijk is, staan diverse middelen ter beschikking. Er zijn nicotinebevattende middelen, zoals kauwgom en pleisters, die zonder recept in de apotheek of de drogisterij te krijgen zijn. Deze middelen genieten de voorkeur boven andere middelen, zoals bupropion (Zyban®), nortriptyline (merkloos, Nortrilen®) of varenicline (Champix®). Bupropion en varenicline zijn geregistreerd voor de behandeling van het stoppen met roken, nortriptyline wordt hiervoor buiten de geregistreerde indicatie (off label) toegepast.
In dit artikel wordt aandacht besteed aan de medicamenteuze ondersteuning van het stoppen met roken met varenicline.

Geregistreerde indicatie

Varenicline is bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerd voor ‘het stoppen met roken bij volwassenen’.1 Het is een hulpmiddel bij het stoppen met roken in combinatie met de ondersteuning van de motivatie om te stoppen met roken.2

De patiënt dient een datum vast te stellen waarop hij stopt met roken. De toediening van varenicline moet gewoonlijk één tot twee weken voor die datum beginnen. Patiënten worden gedurende twaalf weken met varenicline behandeld.3

Beschikbare handelsvormen en kosten

Varenicline is vooralsnog alleen beschikbaar als spécialité ofwel merkgeneesmiddel in een startverpakking met 11 tabletten van 0,5 mg en 14 tabletten van 1 mg, en in een verpakking met 28 tabletten van 1 mg. De dosering bedraagt 1 dd 0,5 mg gedurende de eerste 3 dagen en daarna wordt de dosering gedurende 12 dagen geleidelijk verhoogd naar 2 dd 1 mg. De behandelduur bedraagt 12 weken.
Varenicline wordt niet vergoed door de basisverzekering. De totale kosten van 12 weken dagelijks 4 tabletten bedragen € 265,65 (exclusief afleverkosten van de apotheker, berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index, via KNMP Kennisbank online).

Werkingsmechanisme

Op grond van theoretische overwegingen en dierproefmodellen wordt aangenomen dat varenicline het belonende en versterkende effect van roken zou verminderen en tevens de symptomen van verlangen en ontwenning.2 Deze effecten zouden tot stand komen doordat varenicline zich hecht aan specifieke receptoren in de hersenen.

Werkzaamheid

De recentste meta-analyse die over medicamenteuze interventies bij het stoppen met roken is gepubliceerd in de Cochrane-bibliotheek dateert van 2013.4 Daarin werd de werkzaamheid onderzocht van nicotinevervangende middelen, bupropion en varenicline in vergelijking met placebo in het bereiken van langdurig niet-roken (zes maanden of langer). De conclusie was dat alle medicamenteuze behandelingen de kans op het stoppen met roken verhogen.4 In een meta-analyse die in 2012 in de Cochrane-bibliotheek werd gepubliceerd, werden overeenkomstige conclusies ten aanzien van de werkzaamheid van de genoemde middelen gevonden.5 Langetermijnonderzoeken naar het blijvende effect van varenicline en de bijwerkingen op de lange termijn zijn niet gepubliceerd.

Bijwerkingen

Bij meer dan 10% van de patiënten komen volgens de productinformatie voor: misselijkheid (circa 29%), hoofdpijn, abnormaal dromen en slapeloosheid.2 Bij 1 tot 10% van de patiënten komen voor: braken, obstipatie, diarree, maagklachten, droge mond, moeheid, toename van de eetlust, slaperigheid, duizeligheid en een veranderde smaak.2 Voorts komen incidenteel voor: myocardinfarct, suïcidale gedachten, suïcidepogingen, psychose, diabetes mellitus, en zeldzame maar ernstige huidafwijkingen, zoals het syndroom van Stevens-Johnson.2

In de Verenigde Staten mogen piloten en bus- en vrachtwagenchauffeurs varenicline niet langer gebruiken. De Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) heeft op grond van de hoeveelheid meldingen van vermoede bijwerkingen van varenicline aan de fabrikant gevraagd om de productinformatie aan te passen.6 In de nieuwe productinformatie worden patiënten geadviseerd voorzichtig te zijn met het besturen van voertuigen of het bedienen van machines, totdat ze weten hoe het gebruik van varenicline hen beïnvloedt. De FDA heeft in het laatste kwartaal van 2007 meer meldingen van ernstige vermoede bijwerkingen ontvangen op varenicline dan op enig ander geneesmiddel.7 De meldingen omvatten naast de al eerder beschreven suïcidale gedachten, psychosen en agressieve gedachten ook tot nu toe nog relatief onbekende bijwerkingen, zoals verwondingen door (verkeers)ongelukken en valincidenten, visusstoornissen, hartritmestoornissen, epileptische aanvallen, tremoren, spasmen, (allergische) huidreacties en ernstige huidreacties, zoals het Stevens-Johnson syndroom.
In het Geneesmiddelenbulletin zijn patiënten beschreven die onttrekkingsverschijnselen kregen na het staken van het gebruik van het middel.9 Het staken van varenicline aan het einde van de behandeling kan leiden tot een toename van geïrriteerdheid, depressie en/of slapeloosheid. In het bulletin is ook een meta-analyse samengevat van 14 gerandomiseerde dubbelblinde en voor het grootste deel placebogecontroleerde onderzoeken met in totaal 8.219 rokende patiënten.10 Het betrof zowel patiënten met als zonder cardiovasculaire aandoeningen. Onderzocht werd de kans op cardiovasculaire incidenten (ischemie, aritmie, hartfalen, plotse dood of cardiovasculair gerelateerd overlijden) en deze kwamen significant vaker voor bij varenicline dan bij placebo. In deze meta-analyse werd ook geconcludeerd dat er meer onderzoek nodig is, met name naar de veiligheid van varenicline, maar dat de werking als nicotinevervangend middel voldoende bewezen is.4 In de andere meta-analyse werd geconcludeerd dat de belangrijkste bijwerking van varenicline misselijkheid is, meestal van een licht tot matig-ernstig niveau, maar dat de kans op mogelijk ernstige bijwerkingen, zoals psychiatrische of cardiovasculaire bijwerkingen, niet kan worden uitgesloten.5

Varenicline is verder onderworpen aan aanvullende monitoring. Dit is te herkennen aan de zwarte omgekeerde waarschuwingsdriehoek op de verpakking en in de bijsluiter. Het doel hiervan is om nieuwe veiligheidsinformatie vast te kunnen stellen.

Contra-indicaties

Volgens de productinformatie is vanwege onvoldoende onderzoeksgegevens voorzichtigheid geboden bij patiënten met psychiatrische aandoeningen, waaronder schizofrenie en bipolaire stoornis, omdat varenicline deze aandoening mogelijk kan verergeren. Hetzelfde geldt voor patiënten met epilepsie, omdat het middel een insult kan uitlokken.

Zwangerschap en borstvoeding

Het is niet bekend of het middel overgaat in de moedermelk, bij dierproeven is dit wel gevonden. Derhalve wordt het gebruik tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding afgeraden.2

Plaats van varenicline bij het stoppen met roken

In de NHG-Standaard Stoppen met roken staat dat alle rokers een eenmalig advies moeten krijgen om te stoppen met roken.8 Dit is een effectief en tevens goedkoop advies. Van belang is dat het advies wordt gegeven met het oog op de toekomstige gezondheid en dat een relatie wordt gelegd met ziekten, risicofactoren, of klachten die op dat moment bij de patiënt aanwezig zijn. In de huisartsenpraktijk kan ook een intensieve ondersteunende interventie worden gegeven en daarna een korte motivatieverhogende interventie. Naast het wijzen op de informatie over stoppen met roken op Thuisarts.nl (deze informatie vervangt de patiëntenbrieven) kan men patiënten verwijzen naar het Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging van het Trimbos instituut (www.rokeninfo.nl).
Indien de genoemde interventies onvoldoende of niet effectief zijn, kan men overwegen een ondersteunende medicamenteuze behandeling aan deze interventies toe te voegen. Varenicline heeft daarbij geen plaats, het is een middel zonder toegevoegde waarde met een risico op ernstige, tot zeer ernstige bijwerkingen. Ook voor tabaksverslaving dat ernstige gevolgen kan hebben, zijn geneesmiddelen die een negatieve balans van werkzaamheid en bijwerkingen hebben en die het risico op overlijden verhogen, niet aangewezen. Dit dient duidelijk aan de patiënt te worden uitgelegd. De kosten voor een behandeling met varenicline zijn hoog en worden niet vergoed.
Ons Franse zusterblad La Revue Prescrire beschouwt varenicline als een middel dat niet acceptabel is.11 Het Geneesmiddelenbulletin sluit zich daarbij aan: varenicline is een middel dat een rode kaart krijgt, namelijk een middel met extra risico’s dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden, voor zowel de huisarts als de praktijkondersteuner.

Dankbetuiging

Met dank aan Kenny R. van Deventer, apotheker/redacteur Geneesmiddelenbulletin.