Wat is een exacerbatie?

Volgens de net verschenen NHG-Standaard COPD is een exacerbatie ‘een verslechtering van de conditie van de COPD-patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van kortademigheid en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit’.1 Deze toevoeging is van belang, immers de COPD-patiënt ervaart normaliter dat zijn klachten van dag tot dag kunnen wisselen. Bij een exacerbatie zet de toename van klachten zich ook na een dag voort; vaak worden de klachten juist erger binnen een paar dagen.

Epidemiologie

Exacerbaties treden vaker op bij mensen met een slechte longfunctie (GOLD 3 en 4), maar kunnen ook optreden bij mensen met GOLD 1 en 2 (zie figuur 1). In de groep COPD-patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, krijgt vermoedelijk circa 20% twee of meer exacerbaties per jaar. Ook worden exacerbaties vaker gezien bij mensen die blijven roken.2

[[img:396]]

Herkenning

Een voorwaarde voor snelle behandeling is natuurlijk dat de patiënt zijn exacerbatie op tijd herkent. Vaak is er sprake van een bepaald vast patroon dat de patiënt bij zichzelf herkent: bij de een begint het altijd met een verkoudheid die erger wordt, bij de ander verandert als eerste de kleur van het sputum, een derde herkent de exacerbatie aan het plots niet meer goed de trap op kunnen. Het is belangrijk dat de patiënt zich bewust is van deze eerste signalen en zich realiseert dat hij beter tot actie kan overgaan dan deze eerste signalen te negeren.
Ook voor de praktijkondersteuner is het belangrijk om een exacerbatie bij de patiënt te herkennen. Soms komen mensen op een geplande (jaar)controle en melden dat ze verkouden zijn of wat meer hoesten, soms blijkt het longfunctieonderzoek duidelijk slechter dan voorgaande onderzoeken. Let op, want de patiënt kan juist op dat moment met een exacerbatie te doen hebben. Een snelle verwijzing – liefst dezelfde dag – naar de huisarts is dan verstandig.

Actieplan

Het is van belang dat de patiënt weet tot welke acties hij in het beginstadium van de exacerbatie moet overgaan. Het is wetenschappelijk aangetoond dat het beschikken over een schriftelijk ingevuld actieplan leidt tot vermindering van de ernst en de duur van de exacerbatie. Dit is gemeten aan de hand van de Clinical COPD Questionnaire (zie figuur 2). Een actieplan is vooral nuttig bij mensen met frequente exacerbaties.3

[[img:397]]
Een dergelijk actieplan kan de praktijkondersteuner samen met de patiënt invullen, het liefst op een moment dat de patiënt zijn vorige exacerbatie nog vers in het geheugen heeft, bijvoorbeeld twee weken na de behandeling. Een actieplan is te bestellen bij het Longfonds (www.longfonds.nl) of te verkrijgen via de CAHAG (www.cahag.nl).
Bij het invullen van het actieplan is het raadzaam de acties die de patiënt zelf kan ondernemen ook af te stemmen met de huisarts. Bij een aantal mensen, dat frequent exacerbaties heeft en deze goed herkent, is het zelfs mogelijk om een prednisonkuur in voorraad mee te geven, zodat zij zelf al kunnen beginnen wanneer nodig. Zij kunnen dan in de dagen erna contact opnemen met de praktijkondersteuner of huisarts, zodat die wel op de hoogte is.

Inschatting van de ernst

Indien de klachten aanhouden ondanks dat de patiënt zelf maatregelen neemt (bijvoorbeeld toename gebruik noodmedicatie), dan moet de patiënt gezien worden op het spreekuur, het liefst binnen drie dagen. Dit zal in eerste instantie het spreekuur van de huisarts zijn, ook al gaat het om patiënten die bij de longarts bekend zijn. Het is namelijk aan de huisarts om de ernst van de exacerbatie in te schatten en te bepalen of verwijzing naar de longarts noodzakelijk is.
De huisarts kan een ernstige exacerbatie aan de volgende bevindingen herkennen:

• Kortademigheid in rust
• Geen hele zin kunnen spreken
• Niet plat kunnen liggen
• Gebruik hulpademhalingspieren
• Ademhalingsfrequentie > 30/min.
• Hartfrequentie > 120/min.
• Saturatie < 93%

Indien er sprake is van meerdere van deze symptomen zal de huisarts – indien er niet binnen een half uur na het toedienen van luchtwegverwijders met een voorzetkamer verbetering optreedt – besluiten tot opname van de patiënt.
Wanneer deze symptomen niet aanwezig zijn, maar de patiënt klaagt wel over aanhoudende kortademigheid of hoesten ondanks toename van inhalatiemedicatie, dan is er sprake van een niet-ernstige exacerbatie. De behandeling bestaat dan uit een stootkuur prednison van 5 tot 7 dagen. Antibiotica zijn vooral geïndiceerd bij aanwezigheid van koorts (temperatuur > 38,0 ^oC) of algemeen ziek zijn, en bij patiënten met ernstige COPD (GOLD 3 en 4).

Voorkómen van exacerbaties

Het is niet goed bekend waarom sommige mensen vaak exacerbaties hebben (twee of meer per jaar) en andere mensen zelden of nooit. Men vermoedt dat dat afhankelijk is van het fenotype van de patiënt. De belangrijkste risicofactor bij het krijgen van een exacerbatie is er eerder een gehad hebben. Oftewel: als je ermee bekend bent is de kans op een volgende groter.
Er zijn echter wel een aantal zaken die de kans op een exacerbatie kunnen verkleinen. Zo is het hebben van twee of meer exacerbaties per jaar een reden om patiënten naast hun luchtwegverwijder ook inhalatiecorticosteroïden te geven. Na een jaar kan dan geëvalueerd worden of de frequentie van de exacerbaties is afgenomen. Andere zaken die bijdragen aan het voorkomen van exacerbaties zijn: stoppen met roken, voldoende bewegen, therapietrouw, juiste inhalatietechniek en streven naar een goede voedingstoestand. Kortom: een goede integrale zorg waarbij de COPD-patiënt zijn ziekte onder controle heeft door adequaat zelfmanagement draagt bij aan het voorkomen van exacerbaties.
Mocht er dan toch een exacerbatie optreden dan moet de patiënt deze snel herkennen, weten wat hij moet doen op basis van een schriftelijk actieplan en op tijd, liefst binnen drie dagen, bij de huisarts een afspraak maken als de klachten aanhouden.

[[tbl:466]]

Voor goede scholing en implementatie van het Herken- en actieplan longaanval COPD heeft de CAHAG het project REDUX ontwikkeld. Voor meer informatie: www.cahag.nl of mail naar onderwijs@secretariaatcahag.nl.
Dit artikel is een bewerking van Kievits R, Exacerbaties. De Praktijk 2015;1. Het is aangepast aan de vernieuwde NHG-Standaard COPD.