Inleiding

Cardiovasculair risicomanagement is in de Nederlandse huisartsenpraktijken van hoog niveau, maar toch blijkt de zorg nog niet optimaal te zijn.1,2 Zo wordt er nog onvoldoende rekening gehouden met het feit dat patiënten met (een hoog risico op) hart- en vaatziekten een verhoogde kans hebben op symptomen van depressie.3-6 Voor mensen met depressieve klachten is het moeilijk om mee te werken aan leefstijlinterventies. Door maatwerk kun je rekening houden met mensen die symptomen hebben van depressie. (Let wel: we hebben het hier over symptomen van depressie; het gaat zelden (< 5%) om depressie volgens DSM-5. Met depressiesymptomen bedoelen we dus niet alleen de ziekte depressie, maar vooral ook mensen met alleen enkele of meerdere symptomen daarvan.) Om de zorg voor patiënten met (een hoog risico op) hart- en vaatziekten te verbeteren, nemen wij, onderzoekers aan Radboudumc in Nijmegen, deel aan het Europese TICD-project dat begin 2011 van start is gegaan. TICD staat voor Tailored Implementation for Chronic Diseases: interventies op maat voor mensen met een chronische aandoening.7 Met het TICD-project willen we onze kennis over de ontwikkeling van een interventie op maat vergroten. In Nederland werken we aan een TICD-interventie voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Voor dit onderwerp hebben wij gekozen vanwege het belang van dit gezondheidsprobleem, en omdat er ruimte is voor verbetering. IQ healthcare, een wetenschappelijke afdeling voor kwaliteitsverbetering in de zorg van Radboudumc, ontwikkelde een interventieprogramma op maat, ‘Maatwerk bij CVRM’, voor praktijkondersteuners die zich bezighouden met cardiovasculair risicomanagement.
Praktijkondersteuners en huisartsen zijn betrokken geweest bij de voorbereidende fase van de ontwikkeling van deze interventie. Zij namen deel aan interviews om ons inzicht te geven in de huidige situatie van cardiovasculair risicomanagement en in punten voor verbetering. Ook leverden zij een bijdrage in het benoemen van meerdere suggesties ter verbetering van deze zorg.
In dit artikel beschrijven we het doel en de opzet van het Nederlandse TICD-project, de stappen die we hebben doorlopen om een interventie op maat te kunnen ontwikkelen, wat het Nederlandse interventieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’ inhoudt, en hoe de evaluatie van dit interventieprogramma eruitziet.

TICD-project

[[img:389]]
De zorg voor mensen chronische aandoeningen kent haken en ogen: factoren die verbetering kunnen belemmeren of bevorderen. Die factoren kunnen per huisartsenpraktijk verschillen. Door een interventie op maat te implementeren, kun je inspelen op die variabele factoren en de zorgkwaliteit verbeteren.8 In ons project hebben we vier stappen doorlopen om tot een goede maatwerkinterventie te komen: (1) kernaanbevelingen selecteren voor een verbeterprogramma voor cardiovasculair risicomanagement; (2) inventariseren wat de belemmerende en bevorderende factoren zijn voor verandering; (3) suggesties verzamelen om op die factoren te kunnen inspelen; en (4) een verbeterprogramma ontwikkelen aan de hand van deze suggesties.

Stap 1

Als eerste stap selecteerden we aanbevelingen voor een verbeterprogramma voor cardiovasculair risicomanagement in de huisartsenpraktijk. Voor deze aanbevelingen (zie tabel 1) hebben we geput uit de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement van het NHG. We selecteerden juist deze zes aanbevelingen omdat dit belangrijke pijlers zijn van cardiovasculair risicomanagement, en omdat we uit eerder onderzoek weten dat er bij deze aanbevelingen ruimte voor verbetering bestaat.9 Ons doel is dat praktijkondersteuners aan het eind van het TICD-project beter uit de voeten kunnen met de aanbevelingen.
We onderscheiden patiënten die al hart- en vaatziekten hebben van patiënten met een hoog risico hierop, omdat de twee groepen een verschillende benadering behoeven. Bij patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten probeer je een event te voorkomen dat de patiënten met hart- en vaatziekten al hebben meegemaakt. Als een hoogrisicopatiënt goed de leefstijlinterventies toepast, zal er mogelijk geen medicatie (meer) nodig zijn en vermindert het risico tot mogelijk geen risico. In ons onderzoek zijn de aanbevelingen (tabel 1) voor de hoogrisicogroep hetzelfde als die voor patiënten met hart- en vaatziekten, maar uiteindelijk evalueren wij deze twee groepen wel apart.
[[tbl:456]]

Stap 2

Onze tweede stap was onderzoeken wat volgens patiënten en professionals belemmerende en bevorderende factoren zijn voor optimaal cardiovasculair risicomanagement. Daarnaast zochten we naar ideeën en strategieën om deze factoren te beïnvloeden.
We gebruikten verschillende methoden: groepsinterviews, individuele interviews, en vragenlijsten voor onder andere huisartsen, praktijkondersteuners, doktersassistenten, en patiënten. Alle belemmerende en bevorderende factoren beoordeelden we op belangrijkheid en veranderbaarheid. We hebben veel gediscussieerd om hierover overeenstemming te bereiken. Uiteindelijk selecteerden we in totaal elf bevorderende en belemmerende factoren, zie tabel 2.
[[tbl:457]]

Stap 3

Stap 3 in het TICD-project was ideeën verzamelen hoe je de elf bevorderende en belemmerende factoren uit tabel 2 kunt beïnvloeden. Met beïnvloeden bedoelen we dat je bevorderende factoren beter kunt inzetten en dat je belemmerende factoren kunt wegnemen of verminderen.
De ideeën deden we op tijdens zeven groepsinterviews met onder andere huisartsen, praktijkondersteuners en patiënten met (een hoog risico op) hart- en vaatziekten. Na een korte introductie over het TICD-project en cardiovasculair risicomanagement startte het groepsinterview. Tijdens het groepsinterview konden patiënten en professionals alle mogelijke ideeën noemen die de bevorderende en belemmerende factoren kunnen beïnvloeden. Daarna hebben we alle suggesties ingedeeld aan de hand van de elf bevorderende en belemmerende factoren, wat ook weer nieuwe suggesties kon opleveren.

Stap 4

Als vierde stap in het TICD-project hebben we een interventie op maat ontwikkeld en deze interventie geïmplementeerd in verschillende huisartsenpraktijken. Dat is een samengestelde interventie geworden voor zowel praktijkondersteuners als patiënten: ‘Maatwerk bij CVRM’. De interventie is gebaseerd op de vele suggesties uit de groepsinterviews uit stap 2 en 3.
Wij stuurden 1600 huisartsenpraktijken in zeven provincies in Nederland een uitnodiging voor deelname aan het interventieprogramma. In totaal stemden 38 praktijken ermee in om mee te doen met de interventie ‘Maatwerk bij CVRM’. De deelnemende praktijken zijn ingedeeld in een interventiegroep en een controlegroep.
Bij een praktijkbezoek tussen 15 juli 2013 en 15 november 2013 als start van de onderzoeksperiode gaven we alle praktijkondersteuners uitleg over het onderzoek, en aan de praktijkondersteuners in de interventiegroep ook over de interventie ‘Maatwerk bij CVRM’. Tussen begin april 2014 en medio juli 2014 bezochten we alle praktijken opnieuw voor de evaluatie en afrondende dataverzameling. De praktijken in de controlegroep kregen bij het tweede bezoek alsnog de interventie aangeboden.

Maatwerk bij CVRM

Het verbeterprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’ bestaat uit de drie onderdelen (zie tabel 3). De eerste twee onderdelen zijn interventies voor praktijkondersteuners, het derde onderdeel betreft interventies voor patiënten: (1) een training motiverende gespreksvoering voor praktijkondersteuners, (2) het NHG-Webprogramma Cardiovasculair risicomanagement voor praktijkondersteuners, en (3) leefstijlinterventies op maat: toegespitst op patiënten die respectievelijk geen, beperkte of uitgebreide symptomen hebben van depressie.
[[tbl:458]]

Training

In onderdeel 1 van ‘Maatwerk bij CVRM’ krijgen de praktijkondersteuners een training motiverende gespreksvoering op de werkplek aangeboden. Dat is een zogeheten feedbacktraining: een ervaren trainer bezoekt de huisartsenpraktijk tussen week 6-8 van de interventie en luistert mee met twee gesprekken van de praktijkondersteuner met een patiënt. De praktijkondersteuner krijgt na elk gesprek direct feedback op haar uitvoering van motiverende gespreksvoering. De praktijkondersteuners krijgen dus feedback tijdens hun werk en niet tijdens een oefensituatie.

Webprogramma

In onderdeel 2 kregen de praktijkondersteuners de optie om het nieuwe Webprogramma Cardiovasculair risicomanagement te volgen. Het programma bestaat uit een aantal casussen waarbij je opdrachten krijgt en vragen beantwoordt: een internetcursus dus, met onderwerpen als: risico-inschatting van hart- en vaatziekten; aan welke modificeerbare factoren kan de patiënt werken; en: welke leefstijlinterventies kunnen van toepassing zijn? Het webprogramma is ontwikkeld door het NHG om de kennis van praktijkondersteuners over cardiovasculair risicomanagement te vergroten en/of op te frissen. Dit webprogramma werd in juli 2013 gelanceerd; het was dus nieuw ten tijde van de start van het TICD-project.

Leefstijlinterventies

Onderdeel 3 van ‘Maatwerk bij CVRM’ betreft aanbevelingen voor patiënten. Patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben een grotere kans op symptomen van depressie. Die symptomen kunnen ervoor zorgen dat leefstijlinterventies moeilijk uitgevoerd kunnen worden.3-6 Om maatwerk te kunnen bieden aan deze patiënten, hebben we de aanbevelingen gespecificeerd: aanbevelingen voor patiënten met respectievelijk geen, beperkte, en uitgebreide symptomen van depressie. Bij de implementatie van onderdeel 3 vroegen wij de praktijkondersteuners om patiënten met een verhoogd risico in te schatten op het wel of niet hebben van symptomen van depressie.
Voor patiënten met een verhoogd risico zonder depressieve klachten bevelen we aan: verwijzen naar e-health, een informatiekaartje op maat, en twitterconsulten. E-health en twitterconsulten zijn overigens suggesties van patiënten zelf, waaronder ouderen, uit ons onderzoek. Voor e-health kozen we voor de websites www.thuisarts.nl en www.hartenvaatgroep.nl. Het ‘informatiekaartje’ is een kaartje voor de individuele patiënt met daarop de zoektermen voor de websites, de streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol en drie data voor een twitterconsult. Tijdens de twitterconsulten worden vragen van de patiënt beantwoord. De praktijkondersteuner noteert in het medisch dossier dat patiënt in groep 1 behoort en de verschillende onderdelen heeft ontvangen plus de gebruikelijke leefstijladvisering.
Bij milde symptomen van depressie verwijs je door naar een beweeggroep. Dit kan een beweeggroep zijn georganiseerd door een fysiotherapeut, op de sportschool, maar bijvoorbeeld ook het televisieprogramma Nederland in beweging. Verdere leefstijladvisering heeft voor deze groep in eerste instantie geen prioriteit. De praktijkondersteuner noteert in het medisch dossier dat de patiënt in groep 2 hoort, is doorverwezen, en naar welke beweeggroep.
Bij patiënten met een verhoogd risico met ernstige symptomen van depressie gaven wij de aanbeveling hen voor behandeling van hun depressie door te verwijzen naar de huisarts, de praktijkondersteuner-GGZ of een psycholoog. Leefstijladvisering heeft voor deze groep in eerste instantie geen prioriteit: de klachten van depressie zullen eerst moeten worden aangepakt. In het medisch dossier noteert de praktijkondersteuner dat de patiënt in groep 3 behoort en is doorverwezen voor behandeling van depressieve symptomen.

Evaluatie

Het interventieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’ evalueerden wij op meerdere manieren. Aan de praktijkondersteuners vroegen wij of ze aan het begin van het interventieprogramma en na vier maanden een audio-opname wilden maken. Aan de hand van de ingeleverde audio-opnames is de feedbacktraining motiverende gespreksvoering geëvalueerd. Ervaren trainers motiverende gespreksvoering beoordeelden deze audio-opnamen. Wij bekeken of er verschillen waren tussen de eerste audio-opname en de tweede, en of er verschillen zijn tussen de interventiegroep en de controlegroep.
Door middel van een vragenlijst beoordeelden wij of de kennis is opgefrist of verbeterd door het Webprogramma Cardiovasculair risicomanagement. Daarbij onderzochten wij of er verschil was in kennis tussen de praktijkondersteuners in de interventiegroep en in de controlegroep.
Per deelnemende huisartsenpraktijk kreeg een aantal patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten een uitgebreide vragenlijst aangeboden aan het begin en aan het eind van het onderzoek. We vroegen naar leefstijlitems zoals lichaamsbeweging, eetgewoonten, rookgewoonten, maar ook naar medicatiegebruik, gemoedstoestand, gezondheidstoestand en het zorgproces. Met toestemming van de patiënt verzamelen we tijdens een tweede praktijkbezoek (na zes maanden) de volgende gegevens uit het medisch dossier: leeftijd, geslacht, rookstatus, bloeddruk en vetspectrum. Deze indicatoren bepalen het risico op hart- en vaatziekten. Nadat deze gegevens waren verzameld, gingen we na of de gezondheid van deze patiëntengroep is verbeterd.
De praktijkondersteuners in de interventiegroep ontvingen een vragenlijst over het interventieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’ en er is een interview afgenomen. Daarbij onderzochten we of de praktijkondersteuners het interventieprogramma hebben uitgevoerd zoals bedoeld en of de aanbevelingen zijn geïmplementeerd in de huisartsenpraktijk.

Resultaten

De gegevens hebben wij tussen april en december 2014 verzameld. Het onderzoeksteam zal in 2015 analyseren en we zijn erg benieuwd welke conclusies hieruit volgen. Jij ook? We zullen de resultaten in dit tijdschrift publiceren.