Inleiding

Chronische nierschade (CNS) is een serieus gezondheidsprobleem geworden door de vergrijzing en het toenemen van chronische ziekten zoals hart- en vaatziekte en diabetes. Nierschade wordt pas symptomatisch in het eindstadium. Het is daarom belangrijk om al in een veel eerder stadium te screenen op nierschade bij risicogroepen. De huisartsenpraktijk is bij uitstek de zorgorganisatie waar die screening uitvoerbaar is.
Naar schatting 5% van de totale bevolking heeft een nierfunctie die onder de 60 ml/min valt1 en nog eens 5% heeft ten minste albuminurie met een normale nierfunctie. Bij optimale screening vind je bij 25% van de diabetespatiënten en 20% van de hypertensiepatiënten CNS.2 Hoewel slechts een klein percentage hiervan (2%) daadwerkelijk terminaal nierfalen krijgt met dialyse, overlijdt een veel groter percentage door de secundaire gevolgen van CNS.3 Dit artikel gaat in op de screening van CNS in de genoemde risicogroepen, op de begeleiding van CNS-patiënten en de complicaties en preventie van CNS door de praktijkondersteuner.

Diagnose CNS

De diagnose CNS wordt gesteld als er sprake is van:

• een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR);
• en/of albuminurie;
• en/of sedimentafwijkingen.

GFR

De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is de hoeveelheid creatinine die door de glomerulus, het nierkluwentje, wordt geklaard. Dit nierkluwentje is een eenheid in de nier aan het einde van een capillair waar de eigenlijke filtratie naar de urine plaatsvindt. Onder klaring verstaan we filtratie van creatinine. Creatinine is het afvalproduct van spierweefsel en ontstaat uit de eiwitten van spieren. De meest gebruikte formule voor de eGFR (estimated glomerular filtration rate) is de MDRD (modification of diet in renal diseases). Deze formule bevat leeftijd, geslacht en plasmacreatinine. De MDRD is altijd een schatting. De bepaling van de GFR moet tenminste tweemaal worden gedaan met een tussenpoos van drie maanden voordat men de diagnose mag stellen.
De GFR is altijd een geschatte berekening en heeft het nadeel van over- en onderschatting. Bij een laag lichaamsgewicht (40-59 kg) en weinig spiermassa (ouderen) wordt de MDRD overschat en bij bodybuilders onderschat. Bepaalde medicatie die de uitscheiding van creatinine vermindert, kan de MDRD onderschatten, zoals cimetidine, trimethoprim en co-trimoxazol.
Mocht er twijfel bestaan: de echte klaring is te berekenen uit serumcreatinine en 24-uursurine. Slechte klaring kan ook andere oorzaken hebben: gebruik van NSAID’s, infectie, dehydratie, afvloedbelemmering en hartfalen en/of diureticagebruik. De verschillende stadia van nierschade staan in tabel 1.4

[[tbl:452]]

Albuminurie

We spreken over persisterende albuminurie als er meer dan 20 g per portie of meer dan 30 g per 24-uursurine te detecteren is. Het opsporen gebeurt via van een laboratoriumbepaling en bij een afwijkende waarde volgt er een tweede bepaling en na drie maanden een derde.
Albumine is een eiwit dat in het serum van bloed circuleert. Dit molecuul is normaliter te groot om de capillaire barrière in de glomerulus te passeren. Bij albuminurie is er sprake van ‘lekkage’ van albumine naar de urine en zegt daarmee ook wat over de toestand van de bloedvaten. Albuminurie is onderverdeeld in micro-albuminurie en macro-albuminurie om praktische redenen. Als er meer dan 200 g albumine in een portie urine of 300 g in een portie 24-uursurine wordt gevonden, is er sprake van macro-albuminurie. Aangezien macro-albuminurie altijd door de nefroloog wordt behandeld, ga ik er hier niet verder op in.
Omdat het verlies van albumine in de urine sterk afhankelijk is van de GFR is de creatinine/albumine-ratio een veel betere formule voor de mate van albuminurie. Dit is het aantal milligram albumine in een portie urine per mmol uitgescheiden creatinine. Vanwege de spiermassaverschillen tussen mannen en vrouwen zijn de normaalwaarden voor beide geslachten verschillend, voor mannen 2,5 en vrouwen 3,5. Bij een serum creatinine van 110 kan een bejaarde vrouw een klaring hebben van 20 ml/min en een bodybuilder van 100 ml/min.4

Bij micro-albuminurie is er al een verhoogd risico op hart- en vaatziekte. Bij diabetes mellitus type 2 gaat micro-albuminurie vaak gepaard met retinopathie, omdat ook de capillairen in de retina zijn beschadigd. De mate van albuminurie is bepalend voor de sterfte aan alle doodsoorzaken, maar vooral hart- en vaatziekte.

Sedimentafwijkingen

Sedimentafwijkingen zijn er bij minder vaak voorkomende nierziektes zoals glomerulonefritis, glomeronefrose en auto-immuunziekte van de nier. Bij deze ziekten kun je erytrocytencilinders vinden die wijzen op microstolsels in de glomeruli, maar ook eiwitcylinders, een soort afgietsels.
In de regel vind je dit alleen onder de microscoop. Er zijn niet veel huisartsenpraktijken die nog de tijd nemen om uitgebreid een sediment te bekijken, maar het is bij een verminderde nierfunctie wel belangrijk. Het vergt echter een geoefend oog. Erytrocyturie die symptoomloos is, kan echter ook wijzen op een maligne proces en is in principe reden tot nadere evaluatie door de huisarts.

Risicogroepen

De belangrijkste risicogroepen zijn patiënten met diabetes mellitus type 2, hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie en patiënten die roken.
De meest voorkomende vormen van CNS zijn de diabetische en hypertensieve nefropathie. Hoewel deze termen correct zijn in het kader van de betreffende ziekte of aandoening gebruik ik ze hier om praktische redenen niet, en spreek ik verder over CNS. Behalve dat hypertensie de kans op CNS verhoogt, verhoogt omgekeerd CNS de kans op hart- en vaatziekte en hebben deze patiënten nog een extra risicofactor.
Obesitas verhoogt de kans op nierschade onafhankelijk van de diagnose van diabetes mellitus type 2. Albuminurie is andersom ook een risicofactor voor CNS.

Nierfunctie en leeftijd

Al vanaf het dertigste levensjaar daalt de GFR met ongeveer 0,5 ml/min per jaar. Dit betekent dat een nierfunctie van 70 ml/min bij een dertigjarige na twintig jaar al kan leiden tot een afwijkende waarde op vijftigjarige leeftijd. Met het vinden van een afwijkende waarde (eGFR < 60 ml/min) kun je niet veel zeggen over de uitkomsten op gezondheid, omdat je meestal het voorafgaande beloop niet weet. Het is daarom belangrijk rekening te houden met de snelheid van nierfunctieverlies. Is deze groter dan 2 ml/min per levensjaar of is er een ‘knik’? Bij een verslechtering van 5 ml/min in een jaar is er bijvoorbeeld zeer waarschijnlijk sprake van pathologie. Helaas is ook hierbij de spreiding groot, ongeveer 15% naar boven en beneden. Tabel 2 laat zien hoe de creatinineklaring zich verhoudt tot de leeftijd.4 Om praktische redenen is er een onderscheid gemaakt tussen 65-plussers en jongere patiënten. Vooral omdat het beleid bij een verlaagde eGFR bij jonge patiënten strenger is dan bij ouderen.

[[tbl:453]]

Behandelen van CNS

In principe is CNS progressief en is de behandeling erop gericht om snelle achteruitgang te voorkomen. Er zijn verschillende aspecten aan de behandeling:

• behandeling van albuminurie;
• voorkomen van te snelle achteruitgang;
• voorkomen van complicaties;
• medicatiebeleid.

Albuminurie

Albuminurie wordt in eerste instantie behandeld met een RAS-remmer.5-7 Bijvoorbeeld met de ACE-remmers enalapril, captopril, perindopril, ramipril, fosinopril of losinopril. Of via de AT2-remmers losartan, candesartan, irbesartan, valsartan, telmisartan en olmesartan.

Voorkomen snelle achteruitgang

Het behandelen van een ontregelde hypertensie, met welk middel dan ook, heeft een vergelijkbaar effect, maar bij normostensieve patiënten is een RAS-remmer eerste keus.
Het voorkomen van snelle achteruitgang is afhankelijk van de oorzaak, maar in zijn algemeenheid moeten alle CNS-patiënten behandeld worden volgens de principes in tabel 3.

[[tbl:454]]

Voorkomen van complicaties

De belangrijkste complicaties van CNS zijn elektrolytenstoornissen (natrium en kaliumhuishouding), anemie (verminderde aanmaak van bloed door gebrek aan erytropoitine), afwijkingen in de calciumhuishouding (vitamine D, calcium, fosfaat en bijschildklierhormoon, PTH).
In het algemeen is niet te voorspellen bij welke klaring deze problemen optreden, maar bij een eGFR < 45 ml/min bij ouderen is het verstandig deze bepalingen te monitoren. Bij afwijkingen kan er worden overlegd met de nefroloog. Een telenefrologisch onlineconsult behoort inmiddels tot de mogelijkheden, de patiënt hoeft dan meestal nog niet door de nefroloog te worden gezien.8 Een telefonisch consult is tijdrovend omdat er veel gegevens moeten worden doorgenomen.

Calciummetabolisme

Bij een verlaagd vitamine D (< 30 mmol/l) of een PTH > 7,7 mmol/l moet men suppleren met colecalciferol. Bij een verhoogd PTH is er mogelijk sprake van hyperparathyreoïdie, zeker als het calcium is verhoogd. Vitamine D verhoogt de calciumabsorptie. Calcium remt PTH, bij een verminderde calciumabsorptie stijgt dan ook het PTH. Deze situatie wordt secundaire hyperparathyreoïdie genoemd. Bij een primaire hyperparathyreoïdie is er sprake van een verhoogde productie van PTH door de bijschildklier wat verwijzing naar de endocrinoloog noodzakelijk maakt. Bij een secundaire hyperparathyreoïdie is er sprake van een verhoogde turn over van bot, waardoor de stevigheid van de lange pijpbeenderen afneemt (bijvoorbeeld de femurhals). Bij oudere patiënten leidt dit tot een verhoogd fractuurrisico.9 Colecalciferol suppletie alleen is dan niet voldoende, er moet ook minimaal 800E Calcium worden toegevoegd om het PTH te remmen.9

Hemoglobinehuishouding

De anemie die ontstaat is in de regel normocytair, dat wil zeggen dat het MCV normaal blijft. Deze is meestal niet goed te bestrijden met ijzersubstitutie. Meestal is behandeling ook niet nodig, maar bij een ernstige anemie (< 4,5 mmol/l) kan het verstandig zijn epo te geven of een transfusie. Een verwijzing is dan noodzakelijk. Elektrolytenstoornissen

Elektrolytenstoornissen komen vaak voor en worden onderschat in de eerste lijn. Bij kaliumtekort kan men kalium in tabletvorm voorschrijven. Bij kaliumoverschot is een verwijzing of overleg met de tweede lijn nodig. Een natriumtekort ontstaat makkelijk op hoge leeftijd, ook zonder CNS, en kan eveneens ernstige gevolgen hebben. In alle gevallen moet men overwegen diuretica te staken of te wijzigen. Overleg met huisarts en/of specialist is bij elektrolytenstoornis altijd noodzakelijk.

Medicatiebeleid

Medicatiebeleid is belangrijk omdat veel geneesmiddelen door de nier worden geklaard. Steeds meer HIS’sen kunnen samenwerken met de automatiseringssystemen van apothekers om het medicatiebeleid af te stemmen op een verminderde nierfunctie.4 De belangrijkste medicijnen die problemen geven bij CNS in de huisartsenpraktijk zijn: NSAID’s, metformine, sulfonylureumderivaten (SU’s), nitrofurantoine, atenolol, diuretica, allopurinol en amoxicilline.
Bewaking van de CNS-patiënt is mogelijk door een contra-indicatie signalering aan te maken in het HIS en het geven van de juiste diagnosecodes (U98). Verder is het belangrijk om CNS-patiënten voor te lichten over het krijgen van koortsende ziektes en buikgriep waarbij dehydratie op de loer ligt en in ieder geval de diuretica moeten worden gestaakt.
Een bijzondere categorie zijn de patiënten met diabetes mellitus type 2. Tabel 4 geeft weer welke maatregelen van belang zijn bij CNS en diabetes.

[[tbl:455]]

Altijd veilig zijn pioglitazon, insuline, GLP-1 analogen en linagliptine.5,9 Hoewel volgens een NHG-Standpunt enige voorzichtigheid geboden is bij het voorschrijven van pioglitazon: niet voorschrijven aan patiënten met hartfalen of een verhoogde kans daarop. Bij oudere CNS-patiënten die tot het aantonen van CNS werden behandeld met insuline en een SU is het verstandig het gebruik van een SU te staken vanwege de grotere kans op hypo’s.

Rol praktijkondersteuner

Veel van de zorg voor patiënten met CNS laat zich vertalen in protocollaire zorg die voor een groot deel parallel loopt aan cardiovasculair risicomanagement. Deze zorg is goed te doen door praktijkondersteuners. Bij CNS onderneemt de praktijkondersteuner de volgende stappen:

• Voorlichting geven aan de patiënt: leefstijladviezen, NSAID’s ontraden, advies om bij koorts de praktijk (of de huisartsenpost) te informeren.
• Registeren/medicatiebewaking: juiste IPC-codes inbrengen en de medicatiebewakingsmodule van het HIS activeren (voor zover dit niet automatisch gebeurt).
• Verslechtering nierfunctie voorkómen.

Wat betreft leefstijladviezen is stoppen met roken cruciaal en zijn lichaamsbeweging en zorgen voor een gezond gewicht belangrijk. Verder zijn een zoutarm dieet en een minimale vochtintake van 1500 ml per dag aan te raden. Verlaging van bloeddruk en cardiovasculair risico zijn van groot belang om nierfunctieverslechtering en de cardiovasculaire morbiditeit te voorkomen. Hiervoor kun je uitgaan van de richtlijnen voor de behandeling van patiënten met diabetes of hypertensie. Ook voor albuminurie is bloeddrukverlaging met RAS-remmers belangrijk, zelfs bij normale tensie. Na het starten van een RAS-remmer moet wel altijd het serumcreatinine binnen 1 à 2 weken gecontroleerd worden. De stijging van het serumcreatinine mag dan 10-15% bedragen.

Verwijzen

Als de nierfunctie van mensen < 65 jaar tussen een klaring tussen 45 en 60 ml/min is, is het verstandig met de huisarts te bespreken of overleg met de nefroloog (al dan niet via telenefrologie) van belang is.5 Het is verstandig bij een klaring van < 45 ml/min de patiënt te verwijzen. Bij patiënten > 65 jaar geldt dat overleg verstandig is bij een klaring van < 45 ml/min en verwijzing bij een klaring < 30 ml/min.4 Ook macro-albuminurie is een reden tot verwijzen, ongeacht de leeftijd.

Slot

In dit artikel is ter sprake gekomen dat CNS in toenemende mate voorkomt en van belang is voor de uitkomst van sterfte. Verder heb ik besproken welke comorbiditeit CNS veroorzaakt, welke risicogroepen er zijn, welke complicaties kunnen optreden en welke consequenties er zijn bij de combinatie van CNS en diabetes mellitus type 2.
Verstandig en oplettend geneesmiddelenbeleid is van groot belang en samenwerking met verschillende disciplines zoals praktijkondersteuner, huisarts, apotheker en nefroloog is bijzonder gewenst. De LTA Nierschade geeft hiervoor voldoende houvast. Met name bij diabetes type 2 zijn de nieuwere geneesmiddelen een goed alternatief, zoals DPP4-remmers, GLP-1 analogen en pioglitazon. Ook is het belangrijk te weten dat hypoglykemie vaker voorkomt bij CNS en diabetes.
De rol van de praktijkondersteuner is belangrijk, omdat die educatie geeft, de medicatie en follow up bewaakt en de grootste groep met CNS-patiënten regelmatig ziet.

[[img:388]]