Inleiding

Ondanks de ernstige gezondheidsrisico’s rookt nog altijd 23% van de Nederlandse volwassenen.1 Stoppen met roken kan een enorme gezondheidswinst voor de roker opleveren, ook als je patiënt al jarenlang rookt of een zware roker is.2 Uit onderzoek blijkt dat veel rokers op eigen houtje proberen te stoppen met roken,3 maar ook dat stoppogingen zonder ondersteuning en advies minder vaak lukken dan met die steun.4,5 Het is dus belangrijk om rokers goede stoppen-met-rokenprogramma’s te bieden.
Er zijn verschillende soorten programma’s die rokers kunnen helpen om te stoppen met roken. Een voorbeeld daarvan zijn advies-op-maatprogramma’s via internet.6 Deelnemers aan deze programma’s ontvangen een persoonlijk advies aan de hand van informatie die zij zelf via een vragenlijst hebben gegeven. Onze onderzoeksgroep Gezondheidscommunicatie ontwikkelde zo’n onlineadvies-op-maatprogramma en noemde het PAS: Persoonlijk Advies bij het Stoppen met roken (voor een uitgebreidere beschrijving van PAS, zie het artikel in Tijdschrift voor praktijkondersteuning van oktober 2012).7 Voordelen van zo’n programma zijn dat grote groepen rokers tegen relatief lage kosten een persoonlijk advies krijgen en het programma altijd toegankelijk is voor de roker, ongeacht het tijdstip.
PAS is kosteneffectief;8,9 het is dus zinvol om het gebruik van PAS verder te stimuleren. Maar dan moet de patiënt wel toegang krijgen tot het programma, bijvoorbeeld via praktijkondersteuners of nurse practitioners. Praktijkondersteuners kunnen het gebruik van PAS bevorderen omdat zij vaak toch al adviezen over leefstijl geven aan hun patiënten. Daarom is het zinvol te kijken naar wat voor praktijkondersteuners redenen zijn om PAS wel of niet aan hun rokers in hun praktijk aan te bieden. Daarom hebben wij twee onderzoeken gedaan om de redenen (‘determinanten’) van adoptie (het besluit om te beginnen met gebruik van PAS) en implementatie (het besluit om PAS te blijven gebruiken) in kaart te brengen.

Methoden

Procedure

In 2009 hebben 13 Nederlandse belangenorganisaties en beroepsverenigingen voor praktijkondersteuners en nurse practitioners hun leden benaderd om een eenmalige onlinevragenlijst in te vullen over PAS: in hoeverre stonden praktijkondersteuners open voor adoptie van PAS? Verder informeerden we praktijkondersteuners via e-mails, een PAS-website en een sociale-netwerkgroep op Hyves voor praktijkondersteuners. Geïnteresseerde praktijkondersteuners en nurse practitioners werkzaam in een Nederlandse huisartsenpraktijk konden via een hyperlink de onlinevragenlijst openen en invullen. Naast vragen over de adoptie van PAS werd in deze vragenlijst ook gevraagd of zij zouden willen meedoen met een groter onderzoek naar het effect van PAS op stoppen met roken in de huisartsenpraktijk. Uiteindelijk deden 91 huisartsenpraktijken aan dit onderzoek mee. Na afloop van het onderzoek naar het effect van PAS in 2010 vroegen we deelnemers om opnieuw een onlinevragenlijst in te vullen, dit keer over hun ervaringen met PAS en hun bereidheid om PAS te blijven aanbieden aan hun rokende patiënten (implementatie).

Meetinstrumenten

Vragenlijsten voor onze onderzoeken waren gebaseerd op eerder ontwikkelde vragenlijsten die in soortgelijk onderzoek zijn gebruikt10,11 en op het I-Changemodel.12 Het I-Changemodel presenteert een overzicht van de belangrijkste determinanten van gedrag. Wij gebruikten de volgende determinanten: (1) persoonlijke kenmerken (zoals geslacht, leeftijd, functie, eigen rookstatus en werkervaring), (2) kenmerken van de huisartsenpraktijk waar de praktijkondersteuner werkt (locatie en grootte praktijk), (3) voor- en nadelen van het gebruik van PAS (attitude), (4) de mening (norm) en acties (ondersteuning) van belangrijke sociale groepen zoals collega’s en patiënten (samen sociale invloed) en (5) geloof in eigen kunnen om PAS te gebruiken (eigen-effectiviteit).
Adoptie van PAS werd gemeten door deelnemers te vragen of ze van plan waren om PAS te gaan gebruiken. Praktijkondersteuners werden op basis van hun antwoord ingedeeld als adopter (het antwoord was ‘ja’ of ‘waarschijnlijk wel’) of non-adopter (het antwoord was ‘nee’, ‘waarschijnlijk niet’ of ‘misschien’).
Implementatie van PAS werd gemeten door deelnemers te vragen of ze van plan waren om PAS te blijven gebruiken. Praktijkondersteuners werden op basis van hun antwoord ingedeeld als implementer (het antwoord was ‘ja’ of ‘waarschijnlijk wel’) of non-implementer (het antwoord was ‘nee’, ‘waarschijnlijk niet’ of ‘misschien’).

Statistische analyses

Alle analyses werden uitgevoerd met het programma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Ten eerste hebben we bekeken wat de kenmerken waren van de praktijkondersteuners die de vragenlijst over adoptie respectievelijk implementatie volledig hadden ingevuld. Ten tweede keken we of adopters en non-adopters van elkaar verschilden op demografische en praktijkkenmerken, attitude, sociale invloed en eigen-effectiviteit. Deze analyses herhaalden we daarna om implementers en non-implementers met elkaar te vergelijken.

Resultaten

Deelnemers aan de onderzoeken

In totaal ontvingen we 139 volledig ingevulde vragenlijsten over adoptie van PAS; 54 praktijkondersteuners (39%) werden als adopters ingedeeld. Na deelname aan het gerandomiseerde onderzoek naar het effect van PAS in de huisartsenpraktijk vulden 56 praktijkondersteuners de onlinevragenlijst over PAS-implementatie volledig in; 21 waren implementers (38%). Meer informatie over de kenmerken van beide groepen praktijkondersteuners, voor zover bekend, staat in tabel 1 vermeld. Je ziet bijvoorbeeld een hoog gemiddelde bij ‘Attitude tegenover stoppen-met-rokenvoorlichting’: dit betekent dat deelnemers het eens waren met de stelling dat stoppen-met-rokenvoorlichting tot hun takenpakket behoort. Een lager gemiddelde bij ‘Sociale ondersteuning PAS’ laat juist zien dat deelnemers minder overtuigd waren van steun die ze van collega’s of patiënten konden verwachten. Over het algemeen kunnen we zeggen dat praktijkondersteuners positief waren over stoppen-met-rokenvoorlichting en PAS.

[[tbl:442]]

• # antwoordschaal 1-5.

• niet gemeten: dit gegeven is niet gemeten in dit onderzoek

Determinanten

Resultaten laten zien dat adopters meer voordelen en minder nadelen zagen van het gebruik van PAS (attitude). Praktijkondersteuners van wie collega’s of patiënten meenden dat PAS aan rokers aangeboden zou moeten worden (norm) waren ook vaker geïnteresseerd in adoptie. Implementers zagen ook meer voordelen van PAS in vergelijking met non-implementers. De mate van verwachte steun van patiënten was een verklarende factor voor implementatie van PAS. Praktijkondersteuners die meer succes hadden gehad bij het werven van rokende patiënten voor het PAS-effectonderzoek, waren ook vaker implementers. Deze resultaten zijn samengevat in tabel 2.

[[tbl:443]]

• * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001

• p (p-waarde) = maat voor de waarschijnlijkheid dat een onderzoeksresultaat is ontstaan door een toeval. De p-waarde ligt tussen 0 en 1; een veel gebruikt afkappunt is 0,05. Een p-waarde van 0,05 betekent dat er maar 5% kans is dat dit effect door toeval kan zijn ontstaan. De rol van toeval is dan verwaarloosbaar.

• oddsratio = de verhouding in kans op een bepaalde uitkomst. Bijvoorbeeld: de verhouding tussen de kans dat praktijkondersteuners met een meer positieve attitude bereid zijn om tot adoptie van PAS over te gaan in vergelijking met dezelfde kans voor praktijkondersteuners met een minder positieve attitude.

• betrouwbaarheidsinterval: in onderzoek kun je zelden een gehele groep onderzoeken (bijvoorbeeld alle praktijkondersteuners in Nederland). Meestal onderzoek je een deel van de groep: je neemt een steekproef. Het betrouwbaarheidsinterval geeft aan binnen welke grenzen de waarden (in dit geval oddsratio’s) in de gehele groep waarschijnlijk liggen

Beschouwing

Belangrijkste resultaten

Het doel van onze twee onderzoeken was om determinanten te vinden van adoptie en implementatie van PAS door praktijkondersteuners in Nederlandse huisartsenpraktijken. We gebruikten hierbij determinanten uit het I-Changemodel.
In beide onderzoeken was een minderheid (38-39%) van de deelnemende praktijkondersteuners geïnteresseerd in adoptie of implementatie van PAS. Door gesprekken met praktijkondersteuners weten we dat dit deels ook aan de timing van ons aanbod lag (bijvoorbeeld doordat een praktijk verhuist, of verbouwd wordt, een praktijkondersteuner van praktijk wisselt, of tegelijkertijd meedoet met een ander onderzoeksproject), maar dat hier ook meer constante bedenkingen aan ten grondslag liggen. Juist hierom is het belangrijk om de verschillen te achterhalen tussen praktijkondersteuners die PAS wel of niet willen adopteren en implementeren. Als we erachter kunnen komen wat hun argumenten zijn om PAS niet te adopteren of te implementeren, kunnen we die argumenten misschien ontkrachten of wegnemen.
De resultaten laten zien dat de kans op zowel adoptie als implementatie groter is als de praktijkondersteuner meer overtuigd is van de voordelen van PAS en weinig nadelen ziet, net als in eerder onderzoek.10 Dit onderstreept nog eens het belang van leefstijlprogramma’s die goed aansluiten bij de wensen en behoeften van praktijkondersteuners. Extra onderzoek naar de voor- en nadelen die de meeste invloed hebben gehad op de beslissing om PAS wel of niet te adopteren en/of te implementeren kan ons helpen bij het ontwikkelen van nieuwe materialen ter ondersteuning van het gebruik van PAS. Bijvoorbeeld het aanbieden van specifiek wervingsmateriaal, toepassingstrainingen (zoals advies-op-maat en e-learningmodules) en integratie in patiënteninformatieregistratie (zoals een behandelcode en prompts over PAS in elektronische dossiers).
Daarnaast bleken de reacties van belangrijke sociale groepen zeer belangrijk te zijn bij de keuze om PAS te (blijven) gebruiken. Het is mogelijk dat het relatief negatieve oordeel van de non-adopters en non-implementers in onze onderzoeken niet helemaal overeenkomt met de daadwerkelijke ervaringen van collega-praktijkondersteuners en patiënten in hun praktijk. Door praktijkondersteuners beter te informeren over de positieve ervaringen en resultaten die collega’s hebben behaald met PAS en daadwerkelijke interesse in PAS van patiënten uit hun praktijk, kunnen we laten zien dat het gebruik van PAS haalbaar en zinvol is. Deze informatie kan uiteraard ook door de praktijkondersteuner zelf gebruikt worden om huisartsen of collega’s binnen en buiten de praktijk te overtuigen van het nut van PAS.
Eigen-effectiviteit, ofwel het vertrouwen in eigen kunnen, bleek geen rol te spelen bij de beslissing om PAS te adopteren of te implementeren. Vrijwel alle praktijkondersteuners hadden er veel vertrouwen in PAS te kunnen gebruiken in hun dagelijkse praktijk. Dit wijst erop dat PAS gezien werd als een programma dat goed aansluit bij de aanwezige capaciteiten van de praktijkondersteuner.

Beperkingen

De belangrijkste beperking van onze twee onderzoeken is de relatief kleine steekproefgrootte: terwijl er in Nederland 3700-4700 praktijkondersteuners werkzaam zijn,15 hebben we slechts respectievelijk 139 en 56 individuele praktijkondersteuners in onze onderzoeken kunnen betrekken. Dit maakt het moeilijk om conclusies te trekken voor alle Nederlandse praktijkondersteuners. Daarbij: als je als praktijkondersteuner meedoet aan een onderzoek naar PAS, is de kans groot dat je geïnteresseerd bent in het gebruik van PAS. Als onze deelnemers al relatief zelden bereid waren om PAS te gebruiken, zal die bereidheid in de totale groep Nederlandse praktijkondersteuners niet hoger zijn. We hebben dus zeker nog genoeg werk te doen om PAS op grote schaal in de dagelijkse praktijk van de praktijkondersteuner te introduceren en te integreren.

Conclusies

We kunnen verschillende lessen trekken uit onze resultaten. Ten eerste zagen praktijkondersteuners PAS als een programma dat goed aansluit bij de bij al aanwezige capaciteiten. Dit is positief en vormt een goed vertrekpunt voor een uitgebreidere adoptie en implementatie van PAS. Echter, de huidige animo voor adoptie en implementatie van PAS was beperkt: slechts een minderheid van de ondervraagde praktijkondersteuners wilde PAS (blijven) gebruiken. Om het gebruik door praktijkondersteuners te verbeteren, kunnen positieve ervaringen van collega-praktijkondersteuners en patiënten die PAS gebruikt hebben onder praktijkondersteuners verspreid worden. Praktijkondersteuners krijgen dan de mogelijkheid PAS eens uit te proberen voordat ze definitief besluiten dit programma te adopteren en te implementeren.

Nieuw onderzoek

Het PAS-onderzoeksproject is in oktober 2012 afgerond. Op dit moment is PAS niet beschikbaar voor geïnteresseerde huisartsenpraktijken, omdat we de lessen die we uit dit project getrokken hebben, eerst in het programma PAS willen verwerken.
Maar in januari 2014 zijn we begonnen met een nieuw vierjarig onderzoeksproject, opnieuw gefinancierd door KWF Kankerbestrijding, dat tot doel heeft de implementatie te verbeteren van de STIMEDIC-richtlijn voor stoppen-met-roken-ondersteuning door praktijkondersteuners. De technologie achter het PAS-programma, een computergestuurd advies-op-maat, zal dit keer gebruikt worden om praktijkondersteuners zelf te ondersteunen bij stoppen-met-rokenadvisering aan hun patiënten. Dit is het eerste project waarin de technologie van computergestuurd advies op maat ingezet wordt om zorgverleners te ondersteunen bij de implementatie van stoppen-met-roken-ondersteuning in hun praktijk.
Opnieuw willen we dit programma graag samen met praktijkondersteuners ontwikkelen, zodat het zo goed mogelijk aansluit bij jullie wensen en behoeften. Voor meer informatie over dit project of om je aan te melden voor de projectnieuwsbrief, kun je contact opnemen met de projectleider, Ciska Hoving (c.hoving@maastrichtuniversity.nl).

Dank

De auteurs willen de betrokken praktijkondersteuners bedanken voor hun deelname aan de onderzoeken.

Reageren?

Jullie mening is belangrijk voor ons. Vragen of opmerkingen? Laat het ons weten via tpo@nhg.org of of via twitter https://twitter.com/TPOnhg.