Inleiding

Ouderen zijn kwetsbaar voor ondervoeding. Ondervoeding bij deze groep is geassocieerd met verschillende ongunstige klinische uitkomsten, zoals verminderd lichamelijk functioneren,1,2 een slechtere kwaliteit van leven,3 een hoger opnamerisico4 en meer sterfte.5-7 Hoewel ondervoeding het meest voorkomt in ziekenhuizen en verpleeghuizen, zien we het ook veel onder thuiswonende ouderen. Onderzoeken laten zien dat tussen 11 en 35% van de thuiswonende ouderen ondervoed is.8,9 Doordat in Nederland 95% van de ouderen (≥ 65 jaar) onafhankelijk thuis woont,10 is het absolute aantal ondervoede ouderen het hoogst in de eerstelijnszorg. Vooralsnog is er geen internationaal geaccepteerd protocol beschikbaar voor de behandeling van ondervoede ouderen in de eerstelijnszorg. De meeste onderzoeken naar voedingsbehandelingen richten zich op ziekenhuis- of verpleeghuispatiënten. Daarnaast besteden de meeste onderzoeken aandacht aan de effecten van drinkvoeding.11 In onderzoek kijkt men amper naar het bevorderen van energie-inname met gewone voedingsmiddelen door individuele begeleiding van een diëtist. Een dergelijke behandeling heeft het voordeel dat de variëteit van de voeding groter is en dat men de samenstelling ervan kan aanpassen aan individuele behoeften.12 Voordelige effecten van een behandeling door een diëtist zijn gevonden op voedingsinname en lichaamsgewicht bij oudere COPD-patiënten in de polikliniek,13 op voedingsinname bij oudere colorectale kankerpatiënten na radiotherapie14 en op mortaliteit bij oudere ziekenhuispatiënten.15 Er zijn geen gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van de behandeling door een diëtist bij ondervoede thuiswonende ouderen in de eerstelijnszorg. Daarom onderzochten wij de zesmaandseffecten van een behandeling door een diëtist bij ondervoede, thuiswonende ouderen in de eerstelijnszorg.

Methode

Onderzoeksontwerp

Op verschillende locaties in de eerstelijnszorg in en rond Amsterdam hebben we 3591 ouderen (≥ 65 jaar) gescreend op ondervoeding met behulp van een recent ontwikkeld, eenvoudig screeningsinstrument: de SNAQ⁶⁵⁺ (zie kader SNAQ ⁶⁵⁺). 16 Ondervoeding werd definieerd als een bovenarmomtrek (MUAC) < 25 cm en/of ≥ 4 kg onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden. We sloten ouderen uit van de selectie als ze niet zelfstandig woonden, al onder behandeling waren van een diëtist, extreem overgewicht hadden (MUAC > 32 cm), een te slechte cognitie hadden, niet in de buurt van Amsterdam woonden, de Nederlandse taal niet spraken of niet zelfstandig op een weegschaal konden staan. Na de eerste meting werden de deelnemers op basis van toeval ingedeeld in de interventiegroep of controlegroep. Na drie maanden en na zes maanden vonden vervolgmetingen plaats.

Onderzoeksprotocol

We verwezen deelnemers in de interventiegroep naar een diëtist. Alle achttien deelnemende diëtisten hebben een training gevolgd over de behandeling van ondervoede ouderen, gebaseerd op de PRISMA-methode, die eerder was ontwikkeld voor diabetespatiënten.17 De behandeling was een combinatie van huis-/praktijkbezoeken en telefonische consulten. Het aantal consulten was afhankelijk van voedingssituatie, behoeften en verwachtingen van de deelnemer. We gebruikten een werkboek, met daarin een vragenlijst over de aanwezigheid van vooraf bepaalde risicofactoren voor ondervoeding (bijvoorbeeld gewichtsverlies, hulp nodig bij boodschappen/koken, vermoeidheid), een individueel actieplan en specifieke informatie over ondervoeding.18 Het doel van de behandeling was om een adequate eiwit- en energie-inname te bereiken, bij voorkeur via normale voedingsmiddelen. Indien de inname van normale voedingsmiddelen niet toereikend was, kon de diëtist drinkvoeding voorschrijven. Na afloop van het onderzoek stuurde de diëtist een evaluatieformulier over het aantal en de duur van consulten, en de gestelde behandeldoelen. Binnen vijf dagen na de indeling in de interventie- en controlegroep planden de diëtisten het eerste consult. Voorafgaand aan het eerste consult kreeg de deelnemer het werkboek ter invulling thuisgestuurd. De diëtist vulde het actieplan tijdens het eerste consult samen met de deelnemer in en besprak dit tijdens elk volgend consult. De basisverzekering vergoedde de behandeling van de deelnemers. De controlegroep ontving gebruikelijke zorg en kreeg geen verwijzing naar een diëtist. We stuurden de deelnemers in de controlegroep een standaardfolder van het Voedingscentrum, die algemene informatie bevatte over gezonde voedingsgewoonten. Alle deelnemers aan het onderzoek kregen tijdens het onderzoek via hun huisarts een recept voor een supplementcombinatie van calcium (1000 mg) en vitamine D (800 IU), om verstoring van het eventuele voorschrijven van vitamine D door de diëtist te voorkomen.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaten waren: lichaamsgewicht in kg (met eventuele correctie voor kleding en schoenen), lichamelijk functioneren, gemeten met de Short Physical Performance Battery (score 0 tot 12) en handknijpkracht in kg (gemiddelde van de maximumkracht van beide handen).19 Secundaire uitkomstmaten waren energie-inname in kcal en eiwitinname in grammen op de dag voor de meting, bepaald met een voedingsdagboekje of 24-uurs recall, en vetvrije massa bepaald door weerstand van het lichaam te meten met een Bodystat 1500 MDD, waarbij we een formule voor vetvrije massa toepasten.20 Het effect van de behandeling hebben we gemeten over 6 maanden. De analyse werd uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe, wat betekent dat deelnemers werden geanalyseerd in de groep waarin ze aan het begin van het onderzoek zijn ingedeeld en dat uitvallers werden meegeteld.

Resultaten

Van de 520 ondervoede ouderen die aan de inclusiecriteria voldeden, includeerden we er 146 in het onderzoek, die we willekeurig over de interventie (n = 72) en controlegroep (n = 74) verdeelden (zie webfiguur Stroomdiagram voeding in eerstelijnsonderzoek).Behalve in opleidingsniveau waren er geen verschillen in karakteristieken aan het begin van het onderzoek. De gemiddelde leeftijd was 80,5 jaar (sd 7,5) en de meerderheid (64%) was vrouw. Vier op de vijf deelnemers had ten minste één chronische ziekte. Dertig tot 40% had een verminderde eetlust en depressieve symptomen. Deelnemers in de interventiegroep waren in totaal gemiddeld 2,4 (sd 1,4) uur, oftewel 144 minuten, in behandeling bij een diëtist en deelnemers in de controlegroep 0,2 (sd 0,9) uur, oftewel 12 minuten (p < 0,001). De ruime standaarddeviaties geven aan dat er binnen de groepen grote spreiding was in het aantal uren behandeling. De interventiegroep gebruikte na 6 maanden meer drinkvoeding dan de controlegroep (37% versus 12%, p = 0,001). Op geen van de primaire uitkomstmaten vonden we een effect van de behandeling. Gedurende 6 maanden was het gemiddelde verschil in lichaamsgewicht 0,49 kg tussen de interventiegroep en controlegroep. Het effect van de behandeling gedurende 6 maanden was 0,15 punten op de test voor lichamelijk functioneren (schaal 0-12) en 0,49 kg op handknijpkracht (zie tabel Primaire uitkomstmaten). Verder vonden we ook geen effecten van de behandeling op de secundaire uitkomstmaten vetvrije massa, energie-inname en eiwitinname.

Beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat een behandeling door een diëtist van ondervoede thuiswonende ouderen na 6 maanden geen statistisch significant effect heeft op lichaamsgewicht, lichamelijk functioneren en handknijpkracht. Dit is het eerste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek onder ondervoede thuiswonende ouderen dat zich uitsluitend richt op de effecten van de behandeling door een diëtist. Een soortelijke behandeling heeft men eerder onderzocht, maar dan onder ziekenhuispatiënten.15 Dit onderzoek vergeleek individuele behandeling door een diëtist, waarbij de deelnemers als dat nodig was drinkvoeding kregen voorgeschreven, met standaardziekenhuiszorg. Men vond een positief effect op de Mini Nutritional Assessment-score en sterfte na zes maanden, maar niet op lichaamsgewicht en voedingsinname. Deze resultaten komen overeen met die van ons onderzoek. Verschillende kenmerken van het behandelprotocol, de implementatie van de behandeling en de onderzoekspopulatie zelf hebben mogelijk bijgedragen aan het uitblijven van een effect in ons onderzoek. Wat betreft het behandelprotocol kan de duur van het onderzoek een rol hebben gespeeld. Eerdere onderzoeken met drinkvoeding lieten na zes maanden positieve effecten zien op het lichaamsgewicht,21,22 wat aangeeft dat het mogelijk is om effecten van een voedingsbehandeling na deze periode te laten zien. We kunnen niet uitsluiten dat de effecten van behandeling door een diëtist later zichtbaar zijn dan de effecten van drinkvoeding en dat meer langdurige onderzoeken nodig zijn. Voor de implementatie van de behandeling kregen alle deelnemende diëtisten een uitgebreide training. Een reguliere eerstelijnsbehandeling door een diëtist, aangevuld met extra training, volstaat voor deze populatie mogelijk niet voor het bereiken van effecten als de diëtist de behandeling alleen op voeding richt. De onderzoekspopulatie was redelijk kwetsbaar, met een hoge gemiddelde leeftijd, veel chronische ondervoeding (lage MUAC), medicatiegebruik, chronische ziekten en depressieve klachten. Behandeling door een diëtist is mogelijk niet voldoende om de voedingsstatus van deze kwetsbare ouderen met comorbiditeit te verbeteren. De deelnemers waren ook niet altijd gemotiveerd: 36% gaf op baseline aan een specifieke behandeling voor ondervoeding te willen en 24% gaf aan zo nodig voedingsgewoonten te willen veranderen. We kunnen niet met zekerheid stellen dat de deelnemers echt ondervoed waren. Dat er nog geen gouden standaard voor ondervoeding voorhanden is, vormt een probleem bij alle onderzoeken naar ondervoeding.23 Toekomstige onderzoeken zijn nodig om te achterhalen welke oudere van welke specifieke behandeling (al dan niet door een diëtist) kan profiteren om zo ondervoeding effectief tegen te gaan. Daarbij moet men ook de effecten onderzoeken van een multidisciplinaire benadering van de vaak complexe situatie die ondervoeding heeft veroorzaakt. Een sterk punt van dit onderzoek is het uitvalspercentage van 13%, wat relatief laag is vergeleken met andere onderzoeken bij ouderen.15,22,24 Doordat we het onderzoek hebben uitgevoerd met diëtisten die in de reguliere eerstelijnszorg werken, zijn de resultaten direct vertaalbaar naar de huidige zorg.

Conclusie

Behandeling door een diëtist van ondervoede thuiswonende ouderen heeft na zes maanden geen effect op lichaamsgewicht, lichamelijk functioneren, handknijpkracht, vetvrije massa, energie-inname en eiwitinname. Bij toekomstige onderzoeken moet men zich richten op een langdurige, multidisciplinaire benadering voor succesvolle behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg, waarbij men tevens moet bepalen welke oudere bij welke behandeling baat kan hebben.

Financiering

[[tbl:440]]

[[img:375]]