Inleiding

De praktijkondersteuner kan een grote rol spelen bij het bevorderen van medicatietrouw: voor preventie en voor patiënten met chronische ziekten. Medicatie-‘ontrouw’ is een groot probleem: gemiddeld neemt de helft van de patiënten met een chronische aandoening de voorgeschreven medicijnen niet in, of op de verkeerde manier. Bovendien neemt de medicatietrouw af naarmate de therapie langer duurt: na zes maanden is de daling zelfs dramatisch. Therapietrouw, het gedrag van de patiënt dat overeenkomt met het advies van de arts, zorgt behalve voor een betere kwaliteit van leven en een hogere levensverwachting voor een aanzienlijke besparing op de kosten van de gezondheidszorg.1

Termen als therapietrouw, compliance (letterlijk: meegaandheid) en adherence (letterlijk: aanhankelijkheid) drukken onbedoeld een veroordeling uit van de patiënt die het advies van de arts niet ‘trouw’ opvolgt. In de praktijk zijn de meeste mensen (ook huisartsen en praktijkondersteuners) min of meer ontrouw: iedereen vergeet wel eens een dosis, maakt zijn kuur niet helemaal af, of neemt juist meer in dan voorgeschreven. Het niet of slechts gedeeltelijk opvolgen van een medicatieadvies is voor patiënten vaak een bewuste keuze, die vanuit hun gezichtspunt volstrekt logisch is. De kernvraag die je je bij het bevorderen van therapietrouw moet stellen, is dan ook: ‘Hoe vergroot ik de motivatie van de patiënt om de medicatie op de juiste manier in te nemen?’

Patiëntgerichtheid

Therapietrouw hangt van vele factoren af. Dit zijn factoren die samenhangen met de patiënt, de behandelaar, de sociaal-economische omstandigheden, de klacht of ziekte, en de geneesmiddelen zelf (zie kader Belangrijke voorspellers van therapietrouw). De huisarts en de praktijkondersteuner hebben vanzelfsprekend niet op al deze factoren invloed. Maar je kunt de therapietrouw wel bevorderen: door te letten op de kwaliteit van je behandelrelatie en op je patiëntencommunicatie.1

Dit artikel beschrijft hoe je als praktijkondersteuner met patiëntgerichte communicatie medicatietrouw kunt bevorderen. Patiëntgerichtheid houdt in dat je het perspectief van de patiënt probeert te achterhalen, aandacht hebt voor diens opvattingen over ziekte en behandeling, en de macht en verantwoordelijkheid met de patiënt deelt – als de patiënt dit wil. De kans dat de patiënt het medicatieadvies opvolgt, wordt groter als de praktijkondersteuner aandacht besteedt aan mogelijke misvattingen, expliciet rekening houdt met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt, relevante en begrijpelijke informatie geeft, zelf een positieve houding heeft tegenover medicatie, en de patiënt actief bij de besluitvorming betrekt.1

Voorbereiden

Algemene denkbeelden over medicatie

Een goede voorbereiding is het halve werk. Als je weet hoe de patiënt over het gebruik van medicatie denkt, kun je rekening houden met diens persoonlijke opvattingen, en kun je eventuele misvattingen corrigeren. Veel mensen hebben een persoonlijke visie op medicijnen. Die visie is vaak cultureel bepaald, of vanuit het ouderlijke gezin meegegeven, en is daarom moeilijk te weerleggen. De een beschouwt het innemen van pillen als een persoonlijk teken van zwakte, terwijl de ander het gebruik van medicijnen juist heel verstandig vindt. Patiënten zijn vaak bang voor bijwerkingen, bang om verslaafd te raken, of om voor ‘altijd’ medicijnen nodig te hebben. Artsen kunnen vanuit hun persoonlijke visie meer of juist minder voorschrijven dan medisch noodzakelijk is. Ga na hoe je zelf denkt over het innemen van medicatie. Praktijkondersteuners beïnvloeden met hun eigen houding tegenover medicatie bewust of onbewust het vertrouwen van de patiënt en daarmee het placebo-effect.1

Specifieke verwachtingen

Wat is de hulpvraag? Om de patiënt te motiveren voor behandeling, moet je weten hoe de patiënt denkt over zijn aandoening en wat de patiënt en zijn familie hopen of verwachten van de voorgestelde medicatie. De hulpvraag ligt niet altijd voor de hand: slechts een kleine 10% van de patiënten heeft aan het begin van de behandeling het verminderen van symptomen als enige behandeldoel. Daarbij wordt het overgrote deel van de chronische medicatie preventief voorgeschreven: als er geen of nog geen symptomen of klachten bestaan. Juist dan is het van belang dat je aansluit bij de specifieke hulpvraag van je patiënt om zo diens motivatie voor het juiste gebruik van medicatie te vergroten. Een man met COPD wil bijvoorbeeld straks ook nog met zijn kleinzoon kunnen voetballen, terwijl een patiënte met diabetes goed zicht wil houden om te kunnen blijven haken.

Samen beslissen, keuzevrijheid

De meeste patiënten (77%) verwachten dat de praktijkondersteuner ‘mij laat meebeslissen over de hulp of behandeling die ik krijg’ zo blijkt uit een recent NIVEL-onderzoek naar praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk.2 Hoewel er nog geen wetenschappelijk bewijs is dat gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making) de therapietrouw bevordert, is er waarschijnlijk een indirect effect. Als je samen met je patiënt beslist en de patiënt keuze biedt, levert dat namelijk meer tevredenheid en een betere kwaliteit van leven op, en het draagt bij tot een betere behandelrelatie.1

Patiënten zijn, net als alle mensen, eerder geneigd advies aan te nemen als ze mogen kiezen. Uit het eerdergenoemde NIVEL-onderzoek blijkt dat patiënten verwachten dat de praktijkondersteuner verschillende behandelmogelijkheden met hen bespreekt.2 Het is goed te bedenken dat de patiënt altijd keuze heeft: hij kan er namelijk ook voor kiezen geen behandeling aan te gaan. Soms helpt het om die keuzevrijheid te expliciteren: ‘Het is aan u.’ Kiezen tussen verschillende medicijnen kan vooral als er verschillende, min of meer even effectieve, middelen zijn. Is er maar één ‘beste’ middel, betrek de patiënt dan bij het samenstellen van een voor hem haalbaar doseerschema. Met een eenvoudig advies dat past in het dagritme van de patiënt, bevorder je de therapietrouw.

Voorlichten

Patiëntgericht informeren

Een van de kerntaken van de praktijkondersteuner is informatieoverdracht. Patiënten verwachten van de praktijkondersteuner informatie over wat er aan de hand is en over de behandeling. Het grootste deel van de patiënten (78%) verwacht ook informatie over eventuele bijwerkingen.2 Met op maat gesneden informatie kan de praktijkondersteuner de therapietrouw verder bevorderen.1 Vraag naar de specifieke zorgen, wensen en voorkeuren van de patiënt over de medicatie. Veel patiënten zoeken tegenwoordig op internet informatie op. Door daarnaar te vragen, laat je de patiënt impliciet weten dat zijn mening telt. Vraag ook naar eerdere ervaringen. Patiënten met chronische aandoeningen weten wat wel of niet bij hen werkt en wat zij goed en minder goed verdragen. Kent de patiënt iemand (een familielid, bijvoorbeeld) die de voorgeschreven medicatie gebruikt? En, hoe bevalt dat?3

De patiënt begrijpt en onthoudt informatie beter als deze aansluit bij zijn belangstelling en begripsniveau. Bied de informatie in kleine beetjes aan en vraag telkens naar een reactie of reageer op non-verbale signalen. Vragen als: ‘Wat betekent dit voor u?’ en ‘Hoe denkt u hierover?’ maken de informatie specifiek en persoonlijk.

Positief én eerlijk

Er is steeds meer wetenschappelijk bewijs dat een groot deel van de werkzaamheid van medicatie afhangt van de wijze waarop de behandelaar met de patiënt communiceert. Medicatie werkt beter naarmate huisarts en praktijkondersteuner er positieve verwachtingen van hebben en dit vertrouwen op de patiënt weten over te brengen: het placebo-effect. Daar staat tegenover dat je de patiënt wel moet informeren over de werking en alle eventuele bijwerkingen van het geneesmiddel. Er is geen pasklaar antwoord op dit dilemma. Het is hoe dan ook belangrijk eerlijk te blijven. Veel patiënten lezen de bijsluiter of zoeken op internet wat andere patiënten van het middel vinden. Uiteindelijk is het vertrouwen van de patiënt in zijn behandelaar van doorslaggevende betekenis voor het welslagen van de behandeling. Laat in elk geval weten dat je eventuele bijwerkingen met elkaar zult aanpakken.

Vervolgen

Vragen naar inname en bijwerkingen

Het is belangrijk dat je tijdens vervolgconsulten expliciet vraagt naar inname van de medicatie, en bijwerkingen. Therapietrouw neemt af naarmate de therapie langer duurt en naarmate de patiënt minder goed kan inschatten wat het effect van de behandeling is. Zo zal een astmapatiënt die steeds benauwd wordt als hij zijn inhalatiecorticosteroïden niet op tijd gebruikt, eerder therapietrouw zijn dan een patiënt met een hoge cholesterolwaarde of bloeddruk.4 Realiseer je dat slechts 12% van de patiënten spontaan vertelt of ze daadwerkelijk de medicatie innemen. Je moet er dus specifiek naar vragen. Maar hoe doe je dat zonder de patiënt voor het hoofd te stoten of te veroordelen?
Stel bijvoorbeeld een neutrale, open vraag als: ‘Wat vindt u van de medicijnen?’ Afhankelijk van de reactie van de patiënt vraag je door, bijvoorbeeld met: ‘Heel veel mensen hebben moeite met hun medicijnen. Dat is logisch, vooral in het beginstadium als de pillen nog geen effect hebben, maar al wel bijwerkingen geven. Hoe is dat bij u? Overweegt u wel eens te stoppen? Bent u al gestopt?’ Een andere manier is om bij voorbaat aan te nemen dat iedereen, en dus ook de patiënt, wel eens een tablet vergeet in te nemen. Dat is volstrekt normaal. Door daar expliciet van uit te gaan, voorkom je gezichtsverlies bij de patiënt: ‘Iedereen vergeet wel eens zijn medicijnen in te nemen. Dat is ook lastig. Hoe vaak bent u in de afgelopen maand uw medicijnen vergeten in te nemen, denkt u?’

Stoppen respecteren

Wanneer je merkt dat je patiënt ondanks alle inspanningen geen medicatie (meer) wil innemen, respecteer dan zijn beslissing. Aandringen werkt zelden en gaat meestal ten koste van de behandelrelatie. Je wilt namelijk wel met de patiënt in gesprek blijven, zeker als zijn besluit belangrijke implicaties voor zijn gezondheid kan hebben. Misschien is hij wel gemotiveerd voor aanpassing van zijn leefstijl? Informeer vooral naar de reden van het stoppen (en vermijd daarbij liefst de al snel verwijtend klinkende waaromvraag): ‘U hebt vast een goede reden waarom u met de medicatie bent gestopt. Mag ik vragen welke?’ Laten we eerlijk zijn, soms wegen de voordelen gewoon niet tegen de nadelen op.

Beschouwing

Het is de taak van zowel de huisarts als de praktijkondersteuner om therapietrouw te helpen bevorderen: door gunstige voorwaarden te scheppen, zoals een eenvoudig doseerschema, en door de patiënt verder te motiveren voor goed geneesmiddelgebruik. Helder communiceren en een goede behandelrelatie zijn bevorderlijk, en zijn noodzakelijke voorwaarden voor therapietrouw, maar helaas niet de enige. Therapietrouw wordt door veel factoren bepaald, waaronder een aantal waarop de behandelaar geen invloed heeft. Er is dan ook geen standaardinterventie om therapietrouw te bevorderen.
Uiteindelijk beslist de patiënt of en in hoeverre hij medicatie gebruikt. Desondanks is het belangrijk om met de patiënt in gesprek te blijven over het geneesmiddelgebruik. De verantwoordelijkheid en het initiatief daartoe liggen weliswaar in eerste instantie bij de arts-voorschrijver, maar kunnen ook gedeeld worden met de praktijkondersteuner, de apotheker of verpleegkundige, en natuurlijk met de patiënt zelf.
Tot slot: de beschreven gespreksvaardigheden en suggesties dienen vooral ter inspiratie. Iedere patiënt en elke situatie vraagt weer een andere aanpak. Bovendien ontwikkelt de praktijkondersteuner al doende haar eigen strategie in het bespreken en bevorderen van goed geneesmiddelgebruik.