Inleiding

Diabetes mellitus type 2 is met ruim 800.000 patiënten volksziekte nummer 1 in Nederland.1 Diabetes kan leiden tot microvasculaire complicaties (diabetesgerelateerde afwijkingen aan ogen, nieren en zenuwstelsel) en macrovasculaire complicaties (complicaties van hart- en bloedvaten). Voor zowel micro- als macrovasculaire complicaties is hypertensie een extra risicofactor. Dus als je hypertensie behandelt bij je patiënt met diabetes, kun je de kans op deze complicaties helpen verkleinen. Voor de behandeling van hypertensie hebben we de beschikking over een scala aan middelen. In dit artikel bespreek ik wanneer je hypertensie moet behandelen en welke streefwaarden je daarbij hanteert. Ook bespreek ik welke antihypertensiemiddelen het meest geschikt zijn bij diabetes type 2 en in hoeverre deze keuze afwijkt van de behandeling van hypertensie bij andere patiëntgroepen.

Risico op complicaties

De bij diabetes optredende complicaties zijn in te delen in microvasculaire en macrovasculaire complicaties. De microvasculaire complicaties zijn neuropathie, nefropathie en retinopathie, de macrovasculaire complicaties zijn cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Bij de behandeling van diabetes besteed je vanwege de kans op al deze cardiovasculaire complicaties niet alleen aandacht aan de glykemische instelling, maar behandel je ook de andere bekende cardiovasculaire risicofactoren: de bloeddruk, de vetstofwisseling, het rookgedrag en het voedings- en beweegpatroon van je patiënten. Het risico op complicaties bij diabetes is in diverse trials onderzocht. Enkele groot opgezette trials zijn in de afgelopen jaren van groot belang geweest voor de behandeling van diabetes. De grootste en belangrijkste is de UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Dit is een onderzoek met bij screening ontdekte diabetespatiënten in de eerste lijn in Groot-Brittannië. Dit onderzoek duurde van 1977 tot 1997. In dit onderzoek werd het effect op complicaties van de intensief behandelde groep vergeleken met een controlegroep. Het belangrijkste doel van de UKPDS was onderzoeken wat het effect was van intensieve glykemische behandeling. Maar ook hypertensiebehandeling is onderzocht in de UKPDS. Men onderzocht in een subonderzoek in hoeverre intensieve hypertensiebehandeling bij diabetespatiënten een gunstig effect had op micro- en macrovasculaire complicaties. In tabel 1 zie je de behandeldoelen en de bereikte waarden van beide onderzoekgroepen. In de intensief behandelde groep voor de glykemische instelling was het bereikte HbA1c 7,0% (53 mmol/mol) en in de controlegroep was dit 7,9% (63 mmol/mol). Bij de hypertensiebehandeling was het gemiddelde in de intensief behandelde groep 144/82 mmHg en in de controlegroep 154/87 mmHg.

[[tbl:433]]

[[tbl:434]]

Aan het einde van de onderzoeksperiode was de reductie in macrovasculaire complicaties in de intensief behandelde glykemiegroep niet significant, hoewel er een trend was naar een gunstig effect. Wel was er een reductie van 25% op microvasculaire complicaties, vooral retinopathie.2 In de intensief behandelde hypertensiegroep evenwel was wel een significante reductie te zien. Er was een 32% reductie in diabetesgerelateerd overlijden, 44% reductie in CVA en 37% reductie in microvasculaire complicaties, ook hier vooral een geringere toename van retinopathie.3 Tien jaar na afloop van de UKPDS is opnieuw gekeken naar opgetreden complicaties. Hierbij zijn de oorspronkelijke onderzoeksgroepen vergeleken. Als eerste ga ik in op het onderzoek naar de effecten van strenge glykemische instelling. De behandeling in beide groepen was gelijk, getuige de gelijke HbA1c’s die bereikt werden. Er waren wel enkele opvallende resultaten: de groep die oorspronkelijk intensief behandeld werd vanwege het HbA1c, had nu nog steeds een gunstigere uitkomst dan de controlegroep. Het verschil in het optreden van myocardinfarct was zelfs significant nu.4 Dat betekent dat er een na-ijleffect (legacy-effect) bestaat van een snelle goede glykemische instelling. Bij de vergelijking van de groepen in de hypertensiebehandeling gebeurde echter iets anders. Het verschil in bloeddrukwaarde dat aan het einde van de onderzoeksperiode tussen beide groepen bestond, was verdwenen, zodat in beide groepen vergelijkbare bloeddrukken werden gevonden. Anders dan de bevinding bij het onderzoek naar de effecten van de glykemische insteling was ook het verschil in risico op complicaties verdwenen.5 Het effect op complicaties dat optreedt na verlaging van de bloeddruk, verdwijnt dus weer snel als de bloeddruk stijgt. Er is hier dus geen sprake van het legacy-effect dat we zien bij de glykemiebehandeling. In een ander onderzoek dat enkele jaren geleden is gepresenteerd (VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial)6 vergeleek men bij twee groepen patiënten die al langere tijd diabetes hadden, het effect van een streng glykemisch regime. De onderzoekers behandelden in beide groepen streng alle andere risciofactoren, waaronder hypertensie. De cardiovasculaire uitkomsten waren in beide groepen goed als gevolg van de strenge behandeling van de bloeddruk en het lipidenspectrum; het verschil in HbA1c (6,9% in de intensief behandelde groep en 8,4% in de controlegroep) leidde niet tot significante verschillen in cardiovasculaire aandoeningen. Bij patiënten met langer bestaande diabetes met vaak al ontstane cardiovasculaire schade heeft streng behandelen van de glykemische instelling dus minder effect, maar leidt het behandelen van het lipidenspectrum en de bloeddruk wel tot afname van complicaties.6 Binnen de UKPDS onderzocht men het belang van de verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten bij diabetes. Hierbij bleek er een bepaalde volgorde te bestaan van risicoverhogende effecten (tabel 2).7 Dit risico blijkt vergelijkbaar met de risicofactoren van patiënten die geen diabetes hebben (met gedeeltelijke uitzondering van het HbA1c, waarvan de hoogte ook bij mensen zonder diabetes van belang is).

[[tbl:435]]

Cardiovasculair risicomanagement

De nieuwe NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 sluit voor de streefwaarde voor hypertensiebehandeling aan bij de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2012. Bij een geschat 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van ≥ 20% en een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg start je dus met een antihypertensivum. Bij een risico van 10-20% op hart- en vaatziekten in de komende 10 jaar moet je hierbij meewegen of er sprake is van een slechte metabole instelling, microvasculaire complicaties of microalbuminurie. Is een van deze zaken het geval bij je patiënt, dan begin je ook met een antihypertensivum.8 De risicotabel die we gebruiken voor deze schatting, is gevalideerd voor de Nederlandse situatie maar niet specifiek ontwikkeld voor diabetespatiënten. Vanuit praktisch oogpunt en gezien het feit dat er geen verschil is in risicofactoren tussen patiënten met diabetes en zonder diabetes, is ervoor gekozen deze tabel te gebruiken. Voor het hogere risico op hart- en vaatziekten van mensen met diabetes corrigeer je door bij de leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat het hebben van diabetes de vasculaire leeftijd met 15 jaar verhoogt.9 Overigens kies je bij patiënten met een bloeddruk van 180 mmHg voor behandeling, los van de risicoscore. De gehanteerde streefwaarde van de behandeling is een systolische bloeddruk van 140 mmHg. Om diverse redenen kun je bij (kwetsbare) ouderen een hogere streefwaarde hanteren. Bij ouderen bestaat een hogere kans op orthostatische hypotensie, zij hebben vaker atherosclerose, en de nierfunctie is vaak slechter waardoor er voldoende perfusiedruk moet blijven bestaan. Daarom adviseren de specialisten ouderengeneeskunde in hun richtlijn bij ouderen (> 80 jaar) pas te behandelen bij een systolische bloeddruk van 160 mmHg.10 Misschien ten overvloede wil ik hierbij een opmerking maken over bloeddruk meten. Bloeddruk kent variatie in de tijd en is mede afhankelijk van rust en activiteit. In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement8 staat vermeld hoe de bloeddruk op correcte wijze moet worden gemeten (zie kader).

• Laat de patiënt enkele (circa 5) minuten zitten in een rustige omgeving. Creëer een ontspannen situatie en zorg ervoor dat de patiënt comfortabel zit (benen niet over elkaar geslagen, geen vuist maken). Zorg ervoor dat de arm waaraan gemeten wordt, wordt ondersteund.
• Gebruik een standaardmanchet met een rubberen luchtblaas van 12 tot 13 cm breed en ongeveer 35 cm lang en zorg dat je beschikt over een grotere en een kleinere manchet of luchtblaas voor respectievelijk dikke en dunne armen (de luchtblaas dient minimaal 80% van de arm te omvatten, maar niet dubbel te zitten). De kleine manchet of luchtblaas kan ook worden gebruikt voor kinderen.
• Zorg ervoor dat de manchet zich bevindt ter hoogte van het hart, halverwege het sternum, ongeacht de positie van de patiënt. Meet minstens 2 keer met een tussenpoos van 1 tot 2 minuten en meet vaker als er een duidelijk verschil is tussen de metingen. Neem het gemiddelde van de (laatste) 2 waarden.
• Bij auscultatoire meting zijn van de korotkofftonen fase I en V bepalend voor de systolische, respectievelijk de diastolische bloeddruk.
• Meet de eerste keer aan beide armen om eventuele verschillen door perifeer vaatlijden te onderkennen. Bij een verschil geldt de arm met de hoogste bloeddrukwaarde als representatief voor de systemische bloeddruk.
• Bij atriumfibrilleren is het aan te raden om minstens 3 keer te meten en te middelen; oscillometrische apparaten geven vaak een foutmelding bij sterke irregulariteit of inequaliteit.

Welk antihypertensivum

Van de grootste en meeste gebruikte groepen antihypertensiva is het effect op cardiovasculaire eindpunten aangetoond: van thiazidediuretica, bètablokkers, Ca-antagonisten, ACE-remmers en angiotensine 2-antagonisten. Vaak is voor de behandeling een combinatie van deze medicamenten nodig. Het verschil tussen deze antihypertensiva op het effect op het optreden van hart- en vaatziekten is niet groot. Er zijn meerdere grote onderzoeken geweest waarbij het effect op cardiovasculaire ziekte en sterfte van de verschillende antihypertensiva is vergeleken. De verschillen bleken vrij gering en niet statistisch significant. Om deze reden is in zowel de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement als in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 gekozen voor thiazidediuretica als eerste keus. Met deze diuretica is de meeste ervaring opgedaan en het effect op de uitkomst is gunstig. Daarnaast is ook van belang dat medicijnen niet duur zijn. Je maakt een uitzondering voor patiënten die micro- of macroalbuminurie hebben. De eerste keus voor hen is een ACE-remmer of eventueel een A2-antagonist. Van deze groepen medicijnen die werken op het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, is aangetoond dat ze zowel een gunstig effect op de bloeddruk als op het eiwitverlies door de nieren hebben. Ook patiënten met eiwitverlies die geen hypertensie hebben, profiteren van een gunstig effect van deze medicijnen.

Voor de praktijk

Diabetes type 2 gaat vaak samen met micro- en macrovasculaire complicaties. Met aandacht voor de glykemische waarden, eten, roken, bewegen kun je al die cardiovasculaire complicaties helpen voorkomen, maar vergeet ook de bloeddruk niet. De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is je leidraad voor hypertensiebehandeling, ook bij diabetes. Is er inderdaad sprake van hypertensie, dan hanteer je dus een streefwaarde van 140 mmHg systolisch, maar is je patiënt ouder dan 80 jaar, hanteer dan als streefwaarde 160 mmHg. Hypertensie behandel je in eerste instantie met thiazidediuretica. Heeft je patiënt nierschade, gebruik dan ACE-remmers of A2-receptorantagonisten.