Inleiding

Diabetes type 2 gaat in 90% van de gevallen gepaard met overgewicht. In zekere zin doet de term suikerziekte vreemd aan als je bedenkt dat de ziekte juist veel met de vetstofwisseling te maken heeft. Vetweefsel is een onmisbaar onderdeel van het lichaam. Behalve voor isolatie dient het als reserve voor tijden van voedseltekort, omdat het een opslagdepot is van energie. Een vetcel of adipocyt bevat een celkern met een enorme vetblaas binnenin de cel (vacuole). Het lichaam kan dit vet afbreken, en omzetten in glucose, water en CO₂. Glucose is de belangrijkste energieleverancier van het lichaam. Daarmee is vetweefsel een belangrijke vorm van energieopslag. Niet zo lang geleden dacht men dat vetcellen alleen een opslagfunctie hadden, maar in de jaren negentig werd duidelijk dat adipocyten endocrien juist zeer actief zijn en dat vetweefsel kan worden beschouwd als een deel van het endocriene systeem van het lichaam, net zoals de schildklier of de bijnier. Vetweefsel speelt een sleutelrol in de energiehuishouding, en daarmee bij obesitas en diabetes type 2.

Volume en aantal

Zowel het aantal vetcellen als het volume van die vetcellen is belangrijk bij obesitas. Vroeger dacht men dat een baby geboren wordt met een vaste hoeveelheid adipocyten en dat deze hoeveelheid bepaalt of dit kind overgewicht of obesitas ontwikkelt op volwassen leeftijd. Deze mythe is achterhaald: uit onderzoek is gebleken dat na de geboorte het aantal vetcellen nog toeneemt. Maar bij obese kinderen begint dit al vanaf het 2e levensjaar en bij normale kinderen pas vanaf het 6e. Dit gaat door tot het 18e levensjaar en stopt dan. Obesitas vanaf de adolescentie wordt veroorzaakt door toename van het volume van de vetcellen en niet door het aantal. Bij afvallen door bijvoorbeeld bariatrische chirurgie neemt het volume van de vetcellen wel af, maar niet het aantal. Het precieze mechanisme is niet helemaal opgehelderd, maar het is aannemelijk dat dit komt door de darmhormonen die door de bypass niet meer gestimuleerd worden door koolhydraatrijke maaltijden. Bariatrische chirurgie werkt dus. Met liposuctie daarentegen verwijdert men weliswaar vetcellen, maar neemt het volume van de resterende cellen toe, wat het effect teniet doet. Obesitas is een kwestie van teveel vetcellen (vanuit de kindertijd) en/of een te grote inhoud van de cellen (vanuit de adolescentie).

Ontstekingsfactoren

De pathofysiologie van vetweefsel is complex en is nog niet helemaal opgehelderd. Bewezen is dat een te grote activiteit van de adipocyten leidt tot de overproductie van ontstekingsfactoren, zoals C-reactieve proteïnen (CRP’s), cytokinen, tumornecrosefactor (TNF-) alfa, interleukine en vrije vetzuren die schadelijk zijn.1 Insuline is het belangrijkste aansturende hormoon dat de gezonde activiteit van de adipocyt in stand houdt. Adinopectine en leptine spelen daarbij ook een regulerende rol. Ontstekingsfactoren zijn verantwoordelijk voor schade aan het vaatendotheel en daarmee voor hart- en vaatziekten. De reproductieve functie van lichaamscellen kan ook worden verstoord door ontstekingsfactoren en dit verklaart misschien waarom ook kanker vaker voorkomt bij obesitas. De overmatige activiteit van vetweefsel leidt gewoonlijk ook tot insulineresistentie en hyperinsulinemie.2 Hyperinsulinemie leidt weer tot dyslipidemie, wat nog een nieuwe factor toevoegt aan het ontstaan van hart- en vaatziekten.3,4

Genetica, omgeving en obesitas

Lange tijd is gedacht dat obesitas ontstaat door verkeerd eetgedrag alleen. Er heerst een taboe op dik zijn in de meeste menselijke beschavingen. Het vooroordeel dat dikke mensen luie mensen zijn die weinig bewegen en weinig weerstand bieden tegen de verleiding om te eten, is nog wereldwijd verbreid. Maar het is gebleken dat obesitas soms een genetische oorzaak heeft. Sinds 1948 is obesitas officieel opgenomen in de tabel van geregistreerde ziektes door de WHO (World Health Organisation) en dat is sindsdien zo gebleven. Het is lang omstreden geweest, maar het is aangetoond dat obesitas een ontregelde energiehuishouding is. De genetische verklaring is zeer complex, omdat diverse genencombinaties een rol spelen. Het belangrijkste endocriene defect bij obesitas is dat de opslag van glucose als energiebron naar vetweefsel efficiënter plaatsvindt. De inname van relatief weinig energierijke voeding zal daardoor eerder tot vetstapeling leiden bij deze patiënten dan bij mensen zonder obesitas. Behalve obesitas als genetische afwijking is er een vorm waarbij menselijk gedrag juist een veel grotere rol speelt. Psychologische factoren of een psychiatrische stoornis kunnen hieraan ten grondslag liggen. Maar het wereldwijde probleem van obesitas wordt veroorzaakt door omgevingsfactoren. De moderne wereld heeft de beschikbaarheid van energierijk voedsel namelijk te gemakkelijk gemaakt. Dat omgevingsfactoren en genetische factoren elkaar weer beïnvloeden, toonde een elegant onderzoek aan bij een cohort 18-jarigen. Deze groep was geboren in de Hongerwinter van 1944 in Nederland. Hoewel zij als hongerbaby ter wereld kwamen, bleken zij op 18-jarige leeftijd significant obeser te zijn dan de controlegroep. De expressie van de genen van de onderzochte personen was dusdanig veranderd in hun foetale stadium (genetische modificatie), dat de energiehuishouding veel efficiënter was geprogrammeerd – en dit bleek te persisteren op volwassen leeftijd. Hun nageslacht kreeg ook obesitas, waarmee de genetische modificatie ook nog overerfbaar bleek te zijn.5 Ook in in China en India is er een massale genetische predispositie ontstaan voor obesitas. Met de introductie van westers energierijk voedsel en de toenemende welvaart leidt dit nu tot meer obesitas. Er zijn aanwijzingen dat deze genetische predispositie overerfelijk blijft.

Obesitas en diabetes

Niet alle mensen met obesitas krijgen diabetes type 2. De helft van de mensen met overgewicht (BMI ≥ 25) blijft gezond en een derde van de mensen met obesitas (BMI > 30). Het blijkt dat mensen met diabetes type 2 ander vetweefsel hebben dan gezonde obese mensen. Mensen met diabetes type 2 hebben van nature minder adipocyten. Deze adipocyten hebben echter een veel groter volume dan normaal. Het aantal kleine gezonde adipocyten is minder aanwezig en te inactief vergeleken met gezonde obese mensen.6,7 Er lijkt niet alleen een structureel probleem bij de aanleg van vetweefsel in de jeugd, maar mogelijk ook al eerder: vanaf de foetale ontwikkeling. Zo is aangetoond dat obese vrouwen die een half jaar voor hun zwangerschap waren vermagerd, minder obees nageslacht kregen dan de obese zwangere controlegroep. De foetale ontwikkeling en de omstandigheden van de zwangerschap zijn kennelijk belangrijk voor de genregulatie van de energiehuishouding. Aangezien het aantal adipocyten nog toeneemt tot aan de adolescentie, is het belangrijk dat jonge mensen zichzelf een goede leefstijl aanleren met veel lichaamsbeweging en weinig energierijke voeding. Publiekscampagnes moeten zich hierop richten.8,9 Bij diabetes type 2 is er dus sprake van een abnormale samenstelling van het vetweefsel, maar genetische en etnische factoren zijn daarbij waarschijnlijk doorslaggevend, hoewel zoals gezegd ontwikkelingsfactoren ook een belangrijke rol spelen. Bij de veroudering van het lichaam neemt de hoeveelheid spierweefsel af ten gunste van de toename van vetweefsel. Het aantal gezonde kleine adipocyten neemt daarbij ook af ten gunste van ontregelde grote adipocyten.10 Het is daarbij ook bekend dat veel spierweefsel belangrijk is voor de insulinegevoeligheid van het lichaam. Diabetes type 2 is daarom een ziekte die het meest wordt gezien in de tweede levenshelft (na het 40e levensjaar). Door de ziekmakende omgevingsfactoren gebeurt dat echter ook steeds meer op jongere leeftijd.

Appels en peren

Al langer is bekend dat centrale obesitas ongunstiger is dan excentrische obesitas, maar de mechanismes zijn maar deels opgehelderd. Er is sprake van centrale obesitas als het vet zich vooral rond de buik bevindt en van excentrische als het zich meer op andere locaties bevindt, bijvoorbeeld op dijbenen en billen. Het zogeheten appelpostuur is het type van de centrale obesitas en het peerpostuur het excentrische. Inmiddels is met CT-scantechnieken de verdeling van vetweefsel in kaart gebracht en is veel onderzoek gedaan naar de verdeling van lichaamsvet over de lichaamscompartimenten. Het subcutane vet bevindt zich direct onder de huid, terwijl visceraal (ingewands-) vet zich juist binnenin de buikholte bevindt: de lever, de pancreas, het omentum (de buikvliesplooi die vanaf de maag over de buikingewanden uitgespreid ligt) en de darmen.3 Behalve dat deze locatie bijzonder is, is ook de aard van dit weefsel anders. Het produceert meer ontstekingsfactoren en is geassocieerd met het metabool syndroom, (pre-) diabetes, hypercholesterolemie en hart- en vaatziekten.11 Gezien deze schadelijke uitkomst is het opvallend dat het viscerale vet maar een klein deel uitmaakt van de totale vetmassa. Visceraal vet heeft een hogere turnover (de hoeveelheid stof die is gemetaboliseerd (omgezet) of verwerkt, doorgaans gegeven een bepaalde tijdsduur) met snellere celvervanging. In tegenstelling tot subcutaan vet is het veel gevoeliger voor bestrijding met leefstijl (bewegen en afvallen), omdat het lichaam dit als eerste verbrandt.10 Mogelijk verklaart dit ook waarom het verliezen van enkele kilo’s lichaamsvet (visceraal vet) al leidt tot een betere regulatie van diabetes type 2. Epidemiologisch onderzoek vergeleek centraal obese mensen met dezelfde BMI en buikomvang, maar met een verschillend gehalte visceraal vet. De mensen met veel visceraal vet hadden een significant hoger risico op hart-vaatziekten, diabetes en sterfte. Mensen met obesitas die geen diabetes hebben die ook rookten en overmatig alcohol gebruikten, waren een uitzondering op deze bevinding: zij hadden een net zo hoog risico als de groep met veel visceraal vet.12 Het probleem in de dagelijkse praktijk is dat de ene centraal obese patiënt de andere niet is: het is niet te onderscheiden welke patiënt met centrale obesitas visceraal vet heeft en dus een hoog risico. Er is een sterke correlatie tussen visceraal vet en een verhoogd triglyceridengehalte, wat wellicht een aanwijzing geeft, maar de gouden standaard blijft toch de CT-scan. Het is duidelijk dat dit geen praktische en goedkope oplossing is als je mensen met centrale obesitas wilt screenen op risico’s. In kleine onderzoeken blijkt dat 40% van de patiënten met centrale obesitas visceraal vet heeft. Grotere onderzoeken zijn nodig om een exactere schatting te maken. De herkomst van visceraal vet bij diabetes type 2 is niet opgehelderd, maar de theorie is dat dit vet ontstaat doordat het subcutane vetweefsel niet in staat is lokaal uit te breiden en zich daardoor visceraal verder uitbreidt. Ook de pathofysiologie van visceraal vet is nog onderwerp van speculatie. Er zijn twee theorieën: (1) het viscerale vet draineert direct op de vena porta en levert zo gemakkelijker meer schadelijke vrije vetzuren en ontstekingsfactoren aan de centrale bloedsomloop af, of (2) door de compressie van gezonde organen in de buikholte treedt er mechanische schade op aan lever en pancreas. Meer onderzoek is nodig om te achterhalen wat nu oorzaken en gevolgen zijn.3

Conclusie

Centrale obesitas is geassocieerd met een hoger risico op diabetes type 2 en met hart- en vaatziekten door de verborgen aanwezigheid van ziekteverwekkend visceraal vet. De BMI of de buikomvang is niet voorspellend voor dit hogere risico. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beveelt niet aan om de buikomvang te meten, maar wel om de BMI te berekenen. De conclusie van dit artikel is dat noch de BMI, noch de buikomvang specifieke meerwaarde hebben voor de risico-inschatting voor het individu, maar wel voor een risicopopulatie. Het groepsrisico bepaalt de statistische kans dat er gezondheidsproblemen ontstaan. We weten dat een hoger BMI leidt tot meer gezondheidsproblemen. Dus is het zinvol dat je de BMI berekent. In welke mate zijn risico verhoogd is, kun je de patiënt die voor je zit helaas niet vertellen omdat je niet weet of hij ook veel visceraal vet heeft. Er is een associatie tussen een verhoogd triglyceridengehalte en visceraal vet gevonden. Maar dit is onvoldoende reden om het triglyceridengehalte als een bruikbare parameter te gebruiken. Er zijn op dit moment nog geen goede parameters om hoogrisicogroepen mee op te sporen, aangezien BMI, buikomvang en waist-to-hip ratio (taille-heupratio) niet voldoen. Onderzoek is nodig om een screeningmethode te vinden die de hoogrisicogroep met visceraal vet opspoort. Ook al kun je je patiënt dus geen uitsluitsel geven over zijn individuele risico, je kunt hem wel helpen zijn risico te verkleinen. De enige bewezen methode om de vorming van visceraal vet tegen te gaan, is leefstijlinterventie. De nieuwe NHG-Standaard Diabetes type 2 geeft daarvoor de aanbevelingen.