De kern
Meet de wond bij elk consult op, zodat je objectief kunt vaststellen of de wond kleiner wordt. Systematische anamnese volgens een model geeft het meeste houvast. Houd de juiste volgorde aan: diagnose-behandeling. Ga niet beginnen met wondbehandeling voordat je de oorzaak en de beïnvloedende factoren kent. Als je met meer collega’s werkt, is universeel werken en rapporteren een must. Een protocol geeft hier handvatten voor. Betrek de patiënt bij de behandeling en observeer goed. Stel als het nodig is samen met de huisarts de diagnose bij en pas je behandelplan aan.
Inleiding
Wondgenezing doorloopt altijd een aantal vaste genezingsstadia: bloedstolling, ontsteking, regeneratie en rijping. Soms vertoont een wond weinig tot geen genezingstendens of breidt de wond zich zelfs uit. Je hebt dan te maken met een complexe wond. De wondgenezing bij een complexe wond is verstoord in een van die vier genezingsfasen. Bij de anamnese kijk je in welke fase de genezing stagneert en welke factoren de genezing belemmeren. Vervolgens probeer je deze factoren te beïnvloeden.1,6,10 Breng bij de anamnese een vast aantal punten in kaart, zoals de duur van de wond, factoren die de genezing belemmeren en het wondbed. Bij de anamnese van het wondbed werk je met het TIME-model (tissue-infection-moisture-edge). Maak vervolgens een behandelplan met SMART-doelen (specifiek-meetbaar-acceptabel-realistisch-tijdgebonden). En werk met een protocol: dat komt vooral de communicatie ten goede tussen huisarts, praktijkassistent, praktijkondersteuner en specialist.
Casus de heer Dijkstra (1)
De heer Dijkstra is 67 jaar en heeft zijn scheenbeen gestoten. Hij heeft er een hardnekkige wond aan overgehouden. De heer Dijkstra heeft zelf de wond verbonden en ‘aan de lucht laten drogen’, maar na drie maanden zonder verbetering lijkt het hem toch beter dat de dokter er eens naar kijkt. De huisarts stelt de diagnose ulcus cruris door veneuze insufficiëntie en de praktijkondersteuner geeft opdracht om te beginnen met ambulante compressietherapie (ACT).
- Diagnose (oorzaak): ulcus cruris venosum;
- Duur van de wond: 12 weken;
- Eerdere behandeling: 5 jaar geleden een ulcus cruris gehad met vlotte genezing;
- Belemmerende factoren: slechte mobiliteit; gebruik van prednison; voedingstoestand is matig;
- Onderliggende oorzaken voor verstoorde wondgenezing: chronische veneuze insufficiëntie (CVI);
- Wondbed:
-
- T L 0,9 × B 1,2 cm; rood 60%; geel 40%;
- I geen infectie, wondomgeving is rustig;
- M matig vocht;
- E niet bedreigd, intact.
-
De praktijkondersteuner stelt het volgende behandeldoel vast. S de ulcus cruris aan het rechterbeen M in aantal mm A door optimale wondbehandeling R gesloten T na zes weken.
De heer Dijkstra ervaart een forse aantasting van de kwaliteit van leven door het zwachtelen. Hij wil liever vandaag dan morgen stoppen. De wond lijkt goed te genezen: na vijf weken is de wond vrijwel dicht.
Anamnese
Begin niet met wondbehandeling voordat je de oorzaak en de beïnvloedende factoren kent.2,7 Zorg voor een goede en gestructureerde anamnese. Breng bij die anamnese in elk geval de volgende elementen in kaart:
- oorzaak van de wond;
- duur van de wond;
- eerdere behandeling;
- factoren die belemmerend zijn voor de wondgenezing;
- onderliggende oorzaken;
- wondbed.
(1) Oorzaak van de wond
Het behandelproces begint met het stellen van de diagnose. Gaat het om een oncologische wond of om een vervuilde schaafwond? Zou er sprake kunnen zijn van slechte bloedvoorziening? Dit is essentiële informatie die de richting van het behandelproces bepaalt.
(2) Duur van de wond
Om het proces te kunnen evalueren en bijstellen, is het belangrijk dat je de duur van de wond achterhaalt. Hoe lang bestond de wond al voordat de patiënt bij je kwam? Stel een behandelperiode en een behandeldoel vast. Vertoont de wond geen genezingstendens na acht weken ondanks een adequate wondbehandeling, dan is verwijzen naar de tweede lijn geïndiceerd.
(3) Eerdere behandeling
De manier waarop wonden van deze patiënt in het verleden zijn geheeld, kan iets zeggen over de onderliggende oorzaak. Een veneuze insufficiëntie zal er bijvoorbeeld voor zorgen dat problemen vaak terugkeren. Daarom is het belangrijk dat je nagaat of er eerder sprake is geweest van een niet-genezende wond en dat je nagaat waarom de genezing toen stagneerde.
(3) Belemmerend en (4) onderliggend
Ga systematisch na of er sprake is van factoren die de wondgenezing belemmeren en hef deze indien mogelijk op. Bij een diabetes die matig is ingesteld, kan de wondgenezing bijvoorbeeld stagneren. Tabel 1 geeft de belemmerende factoren en onderliggende oorzaken schematisch weer. [[tbl:400]]
Casus de heer Dijkstra (2)
Omdat het zwachtelen een bijzonder zware belasting voor is voor de heer Dijkstra, gaat de praktijkondersteuner akkoord met een klasse I elastische kous in plaats van de compressiezwachtels. Deze kous kan de heer Dijkstra kopen bij de apotheek en hij kan deze zelf aan- en uittrekken. De druk die deze kous op de bloedvaten uitoefent, is echter een stuk minder dan bij de zwachtels en het oedeem heeft dus meer kans om terug te keren. Een week later is de heer Dijkstra terug. De wond is dramatisch verslechterd en rond de wond zijn nieuwe plekjes ontstaan. Het onderbeen is weer oedemateus. Opnieuw spreekt de praktijkondersteuner een behandelperiode van vier weken af. De wond sluit zich echter niet meer helemaal. De huisarts verwijst de heer. Dijkstra naar de dermatoloog. Er blijkt sprake te zijn van een basaalcelcarcinoom.
Wondbed (TIME)
Verstorende elementen in het wondbed kunnen een belangrijke oorzaak zijn van een slecht genezende wond.2,5,7,10 Om de wond optimaal en systematisch in kaart te brengen, kun je gebruikmaken van het TIME-model (tissue-infection-moisture-edge). Het TIME-model is een evidence-based, systematisch, volledig en praktisch model om de lokaal verstorende elementen in het wondbed op te sporen.
Tissue
Schat in hoeveel vitaal of niet-vitaal weefsel de wond bevat en noteer dit. Handig hierbij is om de indeling van de Woundcare Consultant Society7 (www.wcs.nl) aan te houden: rood-geel-zwart, de indeling die ook de NHG-Praktijkwijzer Wondbehandeling hanteert.2 Rood staat voor granulatieweefsel, geel staat voor pus of fibrine, zwart staat voor necrose. Door de wond op te meten, kun je controleren of een wond een genezingstendens vertoont, zeker als er meer dan 1 behandelaar is. Een voorbeeld van een registratie: T: breedte 0,9 cm × lengte 0,7 cm; rood 60%; geel 40%.
Infection
Een geïnfecteerd wondbed zal de genezing laten stagneren. Al je het volgende ziet, denk dan ook aan infectie: overmatig wondvocht, toename van de pijn, kleurverandering, granulatie die boven het wondbed uitgroeit, stagnerende wondgenezing.
Moisture
Noteer of een wond droog, vochtig of nat is. Onthoud hierbij: voor een ideale wondgenezing moet het wondbed vochtig zijn, niet te droog of te nat. Een te droge wond stagneert de genezing, een te nat wondbed kan een bron zijn van wondrandverweking en infecties.
Edge
Zijn de wondranden intact? Worden de wondranden bedreigd door verweking, eczeem of overmatige eeltvorming? Bij een verweking van de wondranden bestaat het gevaar op uitbreiden van de wond en bij eczeem of overmatige eeltvorming kan de wond niet goed sluiten.
Behandelplan (SMART)
Als je alle beïnvloedende factoren in beeld hebt gebracht, kan de huisarts een diagnose stellen en kan de praktijkondersteuner het doel van de behandeling en het behandelplan opstellen in overleg met de patiënt. Vaak zal een langdurige periode van wondbehandeling volgen en zul je de patiënt moeten motiveren om zich aan leefstijladviezen te houden, zoals voldoende bewegen. Geef goede voorlichting. Maar wees ook alert op signalen van de patiënt.
Casus mevrouw Mulder
De 63-jarige mevrouw Mulder heeft een ulcus cruris aan haar rechteronderbeen. De huisarts stelt de diagnose ulcus cruris venosum op basis van de locatie van de wond, goed palpabele voetarteriën en duidelijke tekenen van chronische veneuze insufficiëntie.
- Diagnose (oorzaak): ulcus cruris venosum;
- Duur van de wond: 2 weken;
- Eerdere behandeling: 2 maal eerder ulcus cruris gehad, laatste keer 2 jaar geleden na een val van de trap. De wondgenezing was vertraagd (8 weken) maar behandeling was niet pijnlijk;
- Belemmerende factoren: slechte mobiliteit, diabetes;
- Onderliggende oorzaken voor verstoorde wondgenezing: CVI;
- Wondbed:
-
- T L 0,5 × B 1,0 cm; rood 90%; geel 10%;
- I geen infectie, wondomgeving is rustig;
- M droog;
- E niet bedreigd, intact.
-
Het behandeldoel van de praktijkondersteuner: S ulcus cruris aan het rechterbeen; M in aantal mm; A door optimale wondbehandeling; R gesloten; T na 6 weken. In eerste instantie zet de praktijkondersteuner moderne wondbedekkers en ambulante compressietherapie in. Het proces gaat zeer moeizaam. Mevrouw Mulder is moeilijk te bewegen tot wandelen en ze klaagt veel over pijn na het zwachtelen. De praktijkondersteuner legt aan mevrouw Mulder uit dat ze dagelijks een half uurtje moet wandelen. Mevrouw Mulder heeft hier moeite mee, omdat ze zich onzeker voelt op straat. De praktijkondersteuner regelt een rollator en vraagt de naaste familie om beurtelings een half uurtje met mevrouw Mulder mee te gaan. Het lukt haar vervolgens om dagelijks een stukje te wandelen. Regelmatig blijkt bij controle dat mevrouw Mulder de zwachtels voortijdig heeft verwijderd vanwege de pijn. De pijnscore is bij elk consult 7 of hoger. Pijn kan in dit geval een sterke indicatie zijn voor zuurstoftekort of ischemie van het onderbeen. Het behandelplan wordt daarop bijgesteld en de praktijkondersteuner overlegt na de derde week met de huisarts over verwijzing naar de vaatchirurg. De huisarts verwijst mevrouw Mulder naar de vaatchirurg voor onderzoek naar de perifere vaatvoorziening. Er blijkt sprake te zijn van een mengbeeld van veneus en arterieel vaatlijden. Door het zwachtelen zijn de arteriën verder dichtgedrukt en is de bloedvoorziening nog verder verminderd. De vaatchirurg behandelt het arteriële vaatlijden met een femorale bypass, waarna de praktijkondersteuner verder kan met de wondbehandeling.
Na de anamnese van het wondbed volgens TIME volgt de keuze voor een wondproduct waarbij je een vochtig wondklimaat nastreeft.1 In ons voorbeeld is de keuze voor een wondproduct gebaseerd op een combinatie van landelijke richtlijnen en lokale richtlijnen, zoals die van het Wond Expertise Centrum Zwolle en de Zwolse werkafspraken. Het expertisecentrum koppelt regelmatig de nieuwste inzichten terug naar de huisartsenpraktijk. Als je je behandeldoel SMART (specifiek-meetbaar-acceptabel-realistisch-tijdgebonden) formuleert, stel je evaluatietijdstippen vast en kun je het plan steeds opnieuw aanpassen aan de veranderde omstandigheden. Een wond zonder duidelijke genezingstendens, zoals in de casus van de heer Dijkstra, spoor je hierdoor tijdig op. Zeker als er meer behandelaars zijn, is communicatie essentieel. Een duidelijk protocol (zie figuur 2) is dan ook aan te raden. In onze praktijk hebben we structurele controles door de huisarts ingevoegd in het behandelplan, zodat de huisarts bij de behandeling betrokken blijft als eindverantwoordelijke. Meer informatie over wondproducten, het behandelplan of het wondprotocol kun je aanvragen via admin@hofvanblom.nl. [[tbl:401]]
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2012, nummer 4
Literatuurverwijzingen:
