De kern
- De nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011) verduidelijkt de indicaties voor zowel thuismeting als 24-uursbloeddrukmeting.
- Vermoed je wittejashypertensie, stel patiënt en arts dan voor om thuismetingen te doen, ook voor controles.
- Vermoed je therapieresistentie of hypotensie, stel dan aanvullende ambulante 24-uursmeting voor.
- Thuismeting is voldoende betrouwbaar in vergelijking met ambulante bloeddrukmeting en is minder bewerkelijk en goedkoper.
- Of achterblijvende nachtelijke bloeddrukdaling (‘non-dipper’) vaatschade voorspelt, is nog onduidelijk.
Inleiding
In 2008 publiceerde Tijdschrift voor praktijkondersteuning een aantal artikelen over de bloeddruk, ook over hoe je die het beste kunt meten.1 De nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011) zet de verschillende meetmethoden nog eens naast elkaar: (1) meting in de spreekkamer, (2) thuismeting door de patiënt zelf, en (3) ambulante 24-uursmeting. De nieuwe multidisciplinaire richtlijn verduidelijkt de indicaties voor zowel thuismetingen als 24-uursbloeddrukmetingen. In dit artikel bespreek ik de verschillende meetmethoden, de voor- en nadelen en de indicaties voor ambulante 24-uursbloeddrukmeting uit de nieuwe richtlijn (zie www.cbo.nl > Richtlijnen > Overzicht richtlijnen > Cardiovasculaire aandoeningen/cardiovasculair risicomanagement).2
Uit of thuis
In de huidige situatie is het vaak een arts, verpleegkundige of praktijkondersteuner in huisartsenpraktijk of ziekenhuis die de bloeddruk meet: de spreekkamerbloeddrukmeting. Of de patiënt meet zijn eigen bloeddruk thuis: de thuisbloeddrukmeting. Een andere mogelijkheid is ambulante bloeddrukmeting: de patiënt draagt een apparaatje bij zich dat de bloeddruk automatisch herhaaldelijk meet (bijvoorbeeld elk halfuur) gedurende een bepaalde periode (bijvoorbeeld 24 uur).
Meters
Er zijn drie veelgebruikte soorten bloeddrukmeters om de bloeddruk non-invasief te meten: de kwikmanometer, de veer- of plaatmanometer en de oscillometrische automatische bloeddrukmeter (oscillometer).
Kwikmanometer
De kwikmanometer is de gouden standaard. Sinds 2003 mogen echter in Nederland kwikmanometers vanwege milieubezwaren niet meer worden verkocht.
Veer- of plaatmanometer
De veer- of plaatmanometer maakt gebruik van een drukkamer die is verbonden met een hefboom; deze hefboom zet een wijzer in beweging. De veermanometer is gevoelig voor ontregeling: vooral bij hogere bloeddrukwaarden is de kans op afwijkende waarden groter. Deze meters moet je jaarlijks laten ijken en vaker indien zij worden blootgesteld aan schokken, zoals in de dokterstas.
Oscillometer
De oscillometrische automatische bloeddrukmeter (oscillometer) meet drukgolven (oscillaties). Een druksensor registreert deze drukgolven en een microprocessor (chip) die in de bloeddrukmeter zit, verwerkt die gegevens. Als je de druk in de bloeddrukmetermanchet verlaagt, meet het apparaat de veranderende uitslag (amplitude) van de drukgolven. Bij deze techniek meet je niet de systolische en diastolische druk, maar berekent het apparaat die via een algoritme. Dat is een combinatie van de correctiefactoren die zijn afgeleid uit de oscillometrische registraties tijdens stapsgewijze drukverlaging in de manchet. Deze algoritmische berekening is gepatenteerd door de fabrikant en is vaak niet controleerbaar vanwege geheimhouding. De bloeddruk die je tijdens het spreekuur meet met een automatische bloeddrukmeter, is gemiddeld lager dan de bloeddruk die je meet met de kwik- of veermanometer. Bij een onregelmatige of inaequale hartslag, zoals bij atriumfibrilleren, werken de algoritmen van oscillometers meestal niet, waardoor je onbetrouwbare resultaten krijgt of foutmeldingen.
Kwaliteit en controle van meters
Bloeddrukmeters dienen een keurmerk te hebben. Informatie vind je op de site van de Nederlandse Hartstichting: www.hartstichting.nl/risicofactoren/hoge_bloeddruk, die ook verwijst naar www.dableducational.org, een internationale organisatie voor bloeddrukmeting. Controleer bij alle bloeddrukmeters van tijd tot tijd de manchet en de slangen op poreusheid en lekkage, en controleer de stoffiltertjes op vervuiling.
Spreekkamermeting
Het komt voor dat je in de spreekkamer een te hoge bloeddruk meet, terwijl de bloeddruk normaal blijkt te zijn zodra de omstandigheden voor de patiënt minder stressvol zijn. Het verschil kan komen doordat de bloeddruk overdag voortdurend varieert, maar ook doordat inspanning en stress invloed kunnen hebben op de bloeddruk van je patiënt. Als tijdens je spreekkamermetingen de bloeddruk verhoogd is terwijl bij ambulante of thuismetingen de bloeddruk normaal is, noem je dat wittejashypertensie (prevalentie 15-20%). Maar het omgekeerde komt ook voor: bij ambulante of thuismetingen is de bloeddruk verhoogd terwijl je een normale druk meet in de spreekkamer: ‘gemaskeerde hypertensie’ of ‘omgekeerde wittejashypertensie’ (prevalentie 10-15%). In ieder geval ligt de bloeddruk die je meet in de spreekkamer, gemiddeld 10 mmHg systolisch/7 mmHg diastolisch hoger dan bij gestandaardiseerd meten en ook hoger dan de gemiddelden van ambulante en thuismetingen (zie tabel 1). [[tbl:384]]
Thuismeting
Als je de patiënt zelf thuis zijn bloeddruk laat meten, krijg je een groot aantal bloeddrukwaarden in de dagelijkse setting van de patiënt. Je vermijdt het wittejaseffect en krijgt een betere benadering van de gemiddelde bloeddruk. Met thuismeting kun je dan ook beter cardiovasculaire aandoeningen voorspellen dan met spreekkamerbloeddrukmetingen. Let wel op het gebruik van een gevalideerde meter (zie onder ‘Kwaliteit en controle van meters’). Een nadeel kan zijn dat de patiënt heel vaak gaat meten vanwege ongerustheid over zijn bloeddruk. Door de stress is de bloeddruk dan vaak te hoog.
Indicaties voor thuisbloeddrukmeting
Stel in de volgende gevallen thuismeting voor aan arts en patiënt:
- als je een groot aantal meetwaarden wilt verkrijgen;
- als je een eventuele wittejashypertensie of gemaskeerde hypertensie wilt kunnen aantonen;
- als je bloeddrukverlagende effecten van de behandeling wilt kunnen beoordelen;
- als je therapietrouw wilt verbeteren.
Aandachtspunten thuismeting
Let bij thuismeting op de volgende punten:
- zorg dat je de patiënt goed instrueert over de procedure (zie kader 1);
- laat bij de interpretatie de gemeten bloeddrukwaarden van de eerste dag weg. Denk aan de grenswaarden tussen de verschillende metingen zoals genoemd in tabel 1;
- zorg dat de patiënt geen polsmeter of stethoscoop gebruikt voor bloeddrukmeting;
- soms verschilt de conventionele auscultatoire spreekkamermeter met de automatische oscillometer van de patiënt. De auscultatoire meter geldt dan als referentie. Corrigeer dan zo nodig de thuis gemeten bloeddrukwaarden volgens vergelijkbare series metingen thuis en op de praktijk.
Thuisbloeddrukmeting, instructie voor de patiënt
- Zorg dat u in rustige omstandigheden gaat meten, en na 5 minuten rust.
- Vermijd de laatste 30 minuten voor meting inspanning, roken en koffie.
- Meet uw bloeddruk bij voorkeur in zittende houding, met uw rug ondersteund.
- Zorg dat uw arm ondersteund is, en dat de manchet zich op harthoogte bevindt.
- Zorg dat uw benen niet gekruist zijn, en zit met beide voeten op de grond.
- Meet bij voorkeur aan de arm die u het minste gebruikt (de niet-dominante arm). [Praktijkondersteuner, let op: tenzij bij een (herhaaldelijk gemeten) aanzienlijk verschil tussen de beide armen (> 10 mmHg SBD en/of 5 mmHg DBD). Dan dienen jij en de patiënt altijd aan de arm met de hoogste bloeddruk te meten.]
- Noteer op het registratieformulier (bloeddrukpas) datum, tijdstip, bloeddruk en bijzonderheden. [Praktijkondersteuner, zorg voor een registratieformulier, of een bloeddrukpas, met 4 kolommen: datum, tijdstip, bloeddruk en bijzonderheden.]
- Meet gedurende 3-5 dagen, 2 keer: ’s morgens en ’s avonds.
Ambulante 24-uursmeting
Met 24-uurs ambulante bloeddrukmeting kun je informatie verkrijgen over het 24-uursbeloop van de bloeddruk bij een patiënt. Daarmee voorspel je beter het risico op hart- en vaatziekten dan met andere metingen. Met deze methode spoor je ook de non-dippers op: patiënten met een achterblijvende nachtelijke bloeddrukdaling. Zij hebben mogelijk een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen, maar daar is nog geen bewijs voor. Gebruik ook voor hen een gevalideerde meter.
Indicaties voor ambulante 24-uursmetingen
Stel in de volgende gevallen ambulante 24-uursmeting voor aan arts en patiënt:
- als alternatief voor thuismetingen (bijvoorbeeld bij beperkt ziekte-inzicht, obsessief meetgedrag of angst);
- bij therapieresistentie (om pseudoresistentie uit te sluiten of aan te tonen);
- als je hypotensieve episodes vermoedt, speciaal bij oudere mensen en bij mensen met diabetes.
Aandachtspunten ambulante 24-uursmeting
Let bij ambulante 24-uursmeting op de volgende punten:
- stel de ambulante meter zo in dat hij meet met tussenpozen van maximaal dertig minuten;
- instrueer patiënten om normale activiteiten te ondernemen, maar geen maximale inspanning, en om tijdens metingen de arm waaraan hij meet, te strekken en stil te houden;
- vraag de patiënt om in een dagboek opvallende gebeurtenissen te noteren, met vermelding van het precieze tijdstip. Ook is het belangrijk dat de patiënt de duur en de kwaliteit van de slaap noteert, ook al wordt zijn slaap hinderlijk onderbroken door de meting;
- accepteer geen 24-uursmetingen met meer dan 30% mislukte meetpunten.
Ambulante 24-uursmeting, uitleg aan de patiënt
- U krijgt ongeveer 24 uur achter elkaar een manchet om uw arm. We leggen u tijdens een afspraak uit hoe alles in zijn werk gaat. We vragen u om voor die afspraak wijde kleding aan te trekken die over de manchet heen kan, en een broekriem voor het tasje.
- De band pompt om de twintig minuten automatisch op; vooraf hoort u een piepje.
- Om 23.00 uur gaat het apparaat automatisch in de nachtstand en pompt het eenmaal per uur op zonder piepje.
- Houd tijdens het meten uw arm even stil.
- Als de meter de bloeddruk niet goed kan meten, probeert hij het automatisch na ongeveer twee minuten opnieuw.
- Noteer activiteiten in het dagboekje: opstaan, slapen, fietsen, traplopen, medicatie-inname, klachten, enzovoort.
- U kunt 24 uur niet douchen.
- Mocht de band echt veel te strak zitten, maak hem dan zelf iets losser met het klittenband.
Nadelen van ambulante bloeddrukmeting
Ambulante bloeddrukmeting mag dan de best voorspellende meetmethode van de bloeddruk zijn, het is relatief duur, vraagt om getraind personeel en heeft invloed op de dagelijkse bezigheden van de patiënt. Thuisbloeddrukmeting correleert goed met de gemiddelde 24-uurs ambulante bloeddruk en geeft dus goed inzicht in het voorspellen van het risico op hart- en vaatziekten. Thuisbloeddrukmeting is daarom doelmatiger dan ambulante bloeddrukmeting (zie tabel 2). [[tbl:385]]
Streefwaarden
In het algemeen is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk 140 mmHg gemeten in de spreekkamer. Hanteer je thuis- of ambulante meting, kijk dan in tabel 1, en let op de volgende punten.
- Bij patiënten met diabetes mellitus hanteert men lagere streefwaarden (135/85mmHg, zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.3
- Bij 70-plussers met hypertensie (gedefinieerd als een systolische bloeddruk > 140 mmHg) is de streefwaarde 140 mmHg.
- 80-plussers met hypertensie (gedefinieerd als een systolische bloeddruk > 160 mmHg) behandel je met leefstijlbegeleiding. Als dat onvoldoende effect heeft, start je met antihypertensieve medicatie. De systolische bloeddruk moet niet verder dalen dan tot 140 mmHg.
Conclusie
De meting van de bloeddruk in de spreekkamer is betrouwbaar als je die protocollair uitvoert.1 Maar vermoed je wittejashypertensie, dan zijn thuismetingen een aanwinst. Thuismetingen zijn ook bruikbaar voor controles. In een beperkt aantal situaties is aanvullende ambulante 24-uursmeting aan te bevelen: bij mogelijke therapieresistentie en bij een vermoeden van hypotensie. Maar de ambulante bloeddrukmeting heeft in vergelijking met de thuismeting een aantal nadelen, zoals bewerkelijkheid en kosten. En of de ambulante 24-uursmeting vaatschade door achterblijvende nachtelijke bloeddrukdaling voorspelt, is nog onduidelijk.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 4
Literatuurverwijzingen:
