Depressie bij ouderen in de huisartsenpraktijk

Depressie bij ouderen is een belangrijk probleem. De kwaliteit van leven van depressieve ouderen vermindert en de sterftekans neemt toe, vergeleken met niet-depressieve ouderen1-3 en depressieve ouderen maken meer gebruik van zorg, waaronder huisartsenzorg.4 En dan te bedenken dat depressie een behandelbare aandoening is.5,6 Het is dus belangrijk depressies bij ouderen zoveel mogelijk te behandelen. De diagnostische criteria voor depressieve stoornis staan in kader 1. Depressie bij ouderen is complexer dan bij jongeren. Over het algemeen praten ouderen minder gemakkelijk over depressieve gevoelens dan jongeren. Een dertiger komt nogal eens op het spreekuur met de vraag voor een verwijzing naar een psycholoog omdat hij zich wat depressief voelt en erachter wil komen wat de oorzaak daarvan is. Maar een depressieve zeventiger komt vaker bij de huisarts met moeilijk te duiden lichamelijke klachten. Op oudere leeftijd is er daarnaast vaker somatische comorbiditeit. Dit maakt het onderscheid tussen klachten ten gevolge van een depressie en een somatische ziekte erg moeilijk, zoals de casus van mevrouw Smit illustreert. Tot slot kan het lastig zijn om de optimale behandeling te vinden. Door comedicatie is het niet altijd mogelijk om antidepressiva voor te schrijven, vanwege het risico op ongewenste interacties. Daarnaast is het door fysieke beperkingen voor ouderen niet altijd mogelijk om naar een ggz-instelling te gaan voor een behandeling. Tot nu toe is het meeste onderzoek uitgevoerd onder ouderen in de tweede lijn of de open bevolking. De meeste depressieve ouderen zien we echter in de eerste lijn. Kortom, genoeg redenen om te kijken hoe het staat met de zorg voor en de prognose van deze patiëntencategorie.

Prevalentie

In ons onderzoek wilden we allereerst meer weten over de omvang van het probleem: hoe vaak komt een depressie eigenlijk voor bij ouderen? Om een antwoord te vinden op deze vraag, hebben we een grote groep 55-plussers in West-Friesland gescreend op de aanwezigheid van depressie. Vierendertig huisartsenpraktijken uit West-Friesland namen deel. We vroegen mensen van 55 jaar en ouder die de huisarts bezochten, om de GDS-15 in te vullen (zie kader 2). Het maakte hierbij niet uit wat de reden van hun komst was. Ook mensen die zich niet meldden met psychische klachten, deden aan ons onderzoek mee. We nodigden mensen met een score van 5 of hoger op de GDS-15 binnen 2 weken uit voor een diagnostisch interview. Hiervoor gebruikten we de stemmingsmodule van de PRIME-MD.1 Deze vragenlijst vraagt de 9 DSM-criteria uit voor een depressieve stoornis (zie kader 1). Een depressieve stoornis was aanwezig als mensen zowel een score van 5 of hoger hadden op de GDS-15, als een positieve uitkomst in het diagnostische interview. De mensen met een score van 5 of hoger op de GDS-15 maar met een negatieve uitkomst in het diagnostisch interview, definieerden we als mensen met een milde depressie. Een milde depressie wil dus zeggen dat de patiënt last heeft van depressieve klachten, maar dat het aantal symptomen onvoldoende is om te voldoen aan de DSM-criteria van een depressieve stoornis. In totaal vulden 5686 mensen de GDS-15 in. Bij 846 mensen namen we tevens een diagnostisch interview af. Het bleek dat 13% van de 55-plussers die de huisarts bezochten, een depressieve stoornis had. Daarnaast had nog eens 10% een milde depressie. Dit betekent dat van de 55-plussers in de wachtkamer van de huisarts bijna 1 op de 4 last had van somberheid. Zij waren vaker vrouw en woonden vaker in de stad dan mensen zonder depressieve klachten. Van de mensen met een depressieve stoornis behandelden de huisartsen 23% met een antidepressivum.7 Eerder onderzoek laat een grote spreiding aan prevalentiegetallen zien. Dit heeft te maken met de verschillende onderzoekspopulaties en met de methode om de prevalentie te meten.

Prognose

Depressie bij 55-plussers komt dus veel voor in de huisartsenpraktijk. Maar alleen zo’n prevalentie-uitspraak zegt nog weinig. Om een zinnige uitspraak te kunnen doen over de relevantie van deze getallen, is het nodig om te weten wat de prognose van depressie is. In een literatuuronderzoek vonden we slechts 4 cohortonderzoeken die in de eerste lijn waren uitgevoerd.8 De follow-up was 6 tot 12 maanden. Omdat we dit een wat beperkte opbrengst vonden, keken we ook naar onderzoeken die in de open bevolking waren uitgevoerd. Dit waren er 17, met een maximale follow-up van 10 jaar. Binnen 1 jaar herstelde 23 tot 51% van de depressieve ouderen. Bij 32 tot 54% duurde de depressie zelfs langer dan 3 jaar. Onderzoeken die gebruikmaakten van meer dan 2 opeenvolgende metingen in de tijd, lieten zien dat depressie vaak een fluctuerend beloop heeft. In ons eigen onderzoek interviewden we de deelnemers met een depressieve stoornis elk half jaar gedurende 3 jaar. Tijdens elke meting brachten we onder andere de ernst van de depressieve klachten in kaart. In totaal waren 234 van de 55-plussers met een depressieve stoornis bereid om deel te nemen aan dit longitudinale deel van het onderzoek. Van hen was 51% ouder dan 65 en 62% was vrouw. We gebruikten de gegevens van de 204 deelnemers met 2 of meer metingen voor de longitudinale analyses. Herstel van depressie was gedefinieerd als het zowel niet meer voldoen aan de DSM-criteria voor depressie, als een score onder de 10 op de MÅDRS. De MÅDRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) is een vragenlijst (score 0-60) die ontwikkeld is om de verandering in ernst van depressieve klachten in de tijd te meten.10,11 De mediane duur van een depressieve stoornis was 18 maanden in ons cohort. Van de deelnemers herstelde 35% binnen een jaar, en 68% binnen 3 jaar. Deze getallen zijn in overeenstemming met de uitkomsten die we in het literatuuronderzoek gevonden hadden. De prognose van depressie bij ouderen lijkt dus slecht. Een van de mogelijke oorzaken is dat huisartsen de depressie te vaak over het hoofd zien. Als niemand een diagnose stelt, krijgt de patiënt geen behandeling en zou de uitkomst slecht kunnen zijn. Dat lijkt een logische redenatie. Vandaar dat we ons afvroegen wat de prognose was van mensen met depressies die de huisarts niet als zodanig gediagnosticeerd had. Om een antwoord op deze vraag te krijgen, analyseerden we de gegevens van deelnemers uit een representatieve subgroep van praktijken.12 Het betreft een cohort met 73 deelnemers met een depressieve stoornis. Het bleek dat bij tweederde van hen (67%, 49 mensen) de huisarts tijdens 1 jaar follow-up geen diagnose depressie stelde, en dus ook niet startte met depressiebehandeling. Na een half jaar was 22% van de niet-gediagnosticeerden hersteld, en na een jaar 37%. Dit betekent dat na een jaar de depressieve stoornis nog steeds aanwezig was bij tweederde van de deelnemers met een niet-gediagnosticeerde depressie. Van de wel-gediagnosticeerde depressies herstelde ook 37% na een jaar. Dit betekent niet dat depressiebehandeling niet effectief is. Mensen met een gediagnosticeerde depressie bleken ernstigere klachten te hebben. Een ernstigere depressie heeft een slechtere prognose van een mildere depressie. Dit zagen we ook terug in de analyses van de driejaarsgegevens: behandeling was geen voorspeller van het beloop. Mensen die behandeling kregen, hadden wel ernstigere depressieve klachten.

Voorspellers van prognose

Het gaat dus niet goed met onze depressieve ouderen. Mogelijk kunnen we de prognose verbeteren door depressiebehandeling op maat aan te bieden. Op dit moment maken richtlijnen geen gebruik van prognostische variabelen bij behandeladviezen. Ik kan me echter voorstellen dat de huisarts bij een depressieve oudere met een verwacht chronisch beloop eerder met een intensieve interventie wil starten, terwijl hij bij iemand met een verwacht gunstig beloop een wat meer afwachtend beleid gaat voeren. Maar hoe weet de huisarts nu wie een chronisch beloop zal hebben, en welke oudere mogelijk vanzelf gaat opknappen? In ons cohort ouderen met een depressieve stoornis gingen we op zoek naar patiëntkenmerken die het beloop voorspelden. We maakten gebruik van de gegevens van de 204 deelnemers met een depressieve stoornis, zoals onder ‘Prognose’ beschreven staat. We onderzochten of de volgende kenmerken het beloop voorspelden: leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, alleenwonend, chronische somatische comorbiditeit, comorbide angststoornis, verminderd cognitief functioneren (MMSE < 24), de ernst van depressie tijdens de nulmeting, positieve familieanamnese voor depressie, eerste depressie voor het 55e levensjaar en de kwaliteit van leven.9 Het bleek dat de volgende kenmerken een slechtere prognose van depressie voorspelden: (1) een hogere depressiescore bij aanvang van het onderzoek, (2) depressie in de familie en (3) verminderde kwaliteit van leven.

Hoe verder?

Depressie bij ouderen in de huisartsenpraktijk: het lijkt een somber verhaal. Het komt veel voor, de prognose is slecht, en slechts een klein deel van de patiënten krijgt een depressiebehandeling. Maar ons onderzoek heeft ook een aantal mogelijkheden voor verbetering laten zien. Allereerst lijkt het dat de herkenning te wensen overlaat. Een groot deel van de depressieve 55-plussers kreeg immers geen depressiebehandeling. De herkenning kan verbeteren als professionals in de huisartsenpraktijk – praktijkondersteuners, huisartsen en praktijkassistenten – alert zijn op mogelijke aanwezigheid van depressieve klachten, en de ouderen vaker naar de stemming vragen. De casus van mevrouw Smit laat zien dat er naast expliciete depressiebehandelingen ook andere mogelijkheden bestaan om de omstandigheden voor ouderen te verbeteren. Dit kan een positieve invloed hebben op de stemming. Kortom, ik roep praktijkondersteuners op om alert te zijn op de mogelijkheid van een depressie bij oudere patiënten. Ga de uitdaging aan om samen met hen te zoeken naar interventies die de stemming kunnen verbeteren. Eenvoudige oplossingen kunnen soms al een groot verschil uitmaken en de kwaliteit van leven verbeteren.

We willen de huisartsen en patiënten die hebben deelgenomen aan ons onderzoek hartelijk danken voor hun medewerking.