Depressie herkennen

Verpleegkundigen in huisartsenpraktijken leerden de afgelopen jaren hoe zij medische zorg kunnen verlenen aan mensen met een chronische ziekte. Diverse protocollen en richtlijnen omschrijven hoe deze zorg vorm moet krijgen. Behalve wanneer het gaat om emotionele en psychosociale zorg voor chronisch zieken: dat is een ondergeschoven kindje in deze richtlijnen. Veel chronisch zieken kampen met stemmingsproblemen zoals depressie, angst of onzekerheid. Naar schatting 17% van de patiënten met diabetes heeft bijvoorbeeld een depressie1 en bij mensen met COPD variëren de schattingen tussen de 6 en 42%.2,3

Als we volledige zorg willen bieden aan chronisch zieke patiënten in de huisartsenpraktijk, is aandacht voor emotionele en psychosociale aspecten van het leven met een chronische ziekte essentieel. Maar in de huisartsenpraktijk herkennen we een depressie niet altijd, zoals een recent onderzoek van Mitchell et al. laat zien.4 En als we depressie wel herkennen, behandelen we die lang niet altijd. Dit is zorgelijk, omdat depressie met een groot aantal negatieve consequenties gepaard gaat. Zo hebben personen met depressie een lagere kwaliteit van leven,5 een hogere mortaliteit,6 een slechter fysiek functioneren,7 gebruiken zij meer zorg8 en hebben zij hogere gezondheidszorgkosten dan personen zonder depressie.9 Vooral bij personen met een chronische aandoening is de prognose van depressie slecht.10,11 Zij kunnen in een neerwaartse spiraal terechtkomen doordat depressie en de chronische ziekte elkaar wederzijds beïnvloeden. Zo kan het voor mensen met een depressie moeilijker zijn om zich aan leefregels te houden die een positief effect hebben op de chronische ziekte.12,13 Hoewel behandeling van depressie niet steeds succesvol of gewenst is, is het van belang dat we juist bij personen met een chronische aandoening, zoals diabetes, COPD en hart- en vaatziekten, depressie herkennen en – indien gewenst – aanpakken.
Wij onderzochten of de verpleegkundigen de depressieve symptomen konden verminderen en de kwaliteit van leven konden verhogen bij ouderen (65 jaar en ouder) met diabetes of COPD door middel van een minimale psychologische interventie (MPI) in vergelijking met gebruikelijke zorg.14 Dit onderzoek richtte zich op oudere patiënten omdat depressieve symptomen in combinatie met chronische ziekten vaak voorkomen bij ouderen. Juist bij deze groep onderkent men depressieve symptomen lang niet altijd, omdat men ze ziet als natuurlijk gevolg van het ouder worden. In deze beschouwing beschrijven wij beknopt de opzet en resultaten van het onderzoek, de ervaringen met de MPI en de rol van verpleegkundigen hierin. Ook gaan we in op belangrijke aandachtspunten en op het komende implementatieonderzoek.

Opzet van het onderzoek

In 89 huisartsenpraktijken in Limburg screenden we alle patiënten van 60 jaar en ouder met diabetes mellitus of COPD op depressie. Daarbij maakten wij onderscheid tussen minor- en majordepressie, aan de hand van de bestaande psychiatrische criteria (DSM-IV-criteria). Bij een majordepressie zijn minstens vijf symptomen van depressie aanwezig gedurende een periode van minimaal twee weken, waaronder een neerslachtige stemming of verminderde interesse en plezier. Bij minordepressie zijn ook enkele symptomen aanwezig, waaronder neerslachtige stemming en verlies van plezier, maar te weinig om te voldoen aan de criteria voor een majordepressie.
Wij hebben patiënten uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek wanneer zij een minordepressie hadden, of een milde tot matige majordepressie. Mensen met ernstige majordepressie hebben wij terugverwezen naar de huisarts. Patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan de interventiegroep (n =183) of de controlegroep (n =178). Patiënten uit de interventiegroep ontvingen de minimale psychologische interventie. Deze interventie is gebaseerd op zelfmanagement en elementen uit de cognitieve gedragstherapie.15 Reattributie van negatieve cognities (problemen aan iets anders toeschrijven dan voorheen) en problem solving vormen de kernelementen van de interventie die in totaal uit vijf stappen bestaat. In deze aanpak bekijkt de patiënt samen met de verpleegkundige hoe hij of zij gebeurtenissen en ervaringen anders kan gaan interpreteren. Het gaat daarbij om de relatie tussen wat we denken (cognitie), wat we voelen (emoties), en wat we doen (gedrag). Tabel 1 beschrijft deze stappen.
[[tbl:347]]
Vier verpleegkundigen, zonder specifieke ggz-achtergrond, leerden in een cursus van vier dagen de minimale psychologische interventie aan. De cursusleiders waren een psychiater, een huisarts en een psycholoog. Tijdens de cursus leerde de verpleegkundige om depressie te herkennen (zowel lichte als ernstigere vormen) en om patiënten te behandelen. De manier waarop verpleegkundige en patiënten samenwerken is belangrijk bij de behandeling. Vaak vertelt een verpleegkundige aan een patiënt wat hij moet doen. Maar bij deze aanpak is het juist van belang dat patiënten leren om problemen zelf te definiëren en zelf te bepalen wat zij eraan kunnen doen. De rol van de verpleegkundige is daarmee ook anders dan gewoonlijk: minder verzorgend en meer gericht op ondersteuning. Wat er gebeurt is een attitudeverandering bij de verpleegkundige, zodat zij in staat is de patiënt te ondersteunen om op een nieuwe manier te denken en zich nieuw gedrag eigen te maken. Goede communicatievaardigheden zijn daarbij essentieel. Het aanleren van communicatievaardigheden was dan ook een wezenlijk onderdeel van de cursus, waarbij expliciet aandacht was voor het omgaan met weerstanden van de patiënt.
De verpleegkundigen gaven de behandeling bij de patiënten thuis. De duur van de interventie was aangepast aan de behoefte en de voortgang van patiënt; iedere patiënt ontving twee tot tien bezoeken gedurende een periode of maximaal drie maanden. Gemiddeld ontvingen patiënten vier huisbezoeken van ongeveer een uur. De verpleegkundige hield een checklist bij waarop zij bijhield of de patiënt alle stappen van de interventie had doorlopen.14

Patiënten uit de controlegroep ontvingen de gebruikelijke zorg van de huisarts volgens de richtlijnen die gelden voor de chronische ziekte. Pas na afloop van het onderzoek stelden wij de huisarts ervan op de hoogte dat zijn patiënt deelnam. De patiënten uit de controlegroep kregen overigens geen restricties opgelegd om behandeling te zoeken, ook niet voor depressieve symptomen.

Ervaringen met de MPI

We evalueerden zowel de cursus van de verpleegkundigen als de ervaringen van verpleegkundigen en patiënten met de MPI.16 De verpleegkundigen waardeerden de cursus zeer. Vooral de aangeleerde gesprekstechnieken vonden zij bruikbaar. Zij waren van mening dat een dergelijke cursus geschikt is voor alle hulpverleners die met chronisch zieken werken. Ook waren de verpleegkundigen zeer te spreken over de interventie zelf. Ze hadden de indruk dat de meeste patiënten baat hadden bij de interventie. Ze misten wel aandacht voor de nazorg van patiënten, bijvoorbeeld door middel een boostersessie enkele maanden na het doorlopen van alle interventiestappen.
Van de 183 patiënten in de interventiegroep zijn 14 patiënten niet gestart met de interventie. Negen mensen noemden als reden dat ze geen baat verwachtten van de behandeling. Tijdens de interventie zijn nog eens 33 patiënten vroegtijdig gestopt. De voornaamste redenen waren gebrek aan ervaren nut (n =10), te belastend (n = 9) of persoonlijke omstandigheden (n = 4). Bij navraag bleek het gebrek aan ervaren nut bijvoorbeeld te komen doordat patiënten in het dagelijkse leven geen last ondervonden van hun depressieve symptomen. Twee mensen overleden gedurende de interventieperiode. In totaal ontvingen 136 patiënten een volledige interventie (74,3%). Ook in de controlegroep hadden we te maken met uitval uit het onderzoek. Deze uitval was vergelijkbaar met de uitval in de interventieggroep.16,17

De tevredenheid van de patiënten over de interventie is groot. Dat geldt zowel voor de meningen van patiënten die vroegtijdig uitvielen, als van patiënten die de gehele interventie hebben afgerond. Patiënten vonden het over het algemeen prettig om over gedachten, gedrag en emoties te praten en hebben de interventie niet als belastend ervaren. Wel hebben we gemerkt dat veel patiënten moeite hadden met het bijhouden van een dagboek waarin zij emoties, gedachten en gedrag moesten noteren. Bijna 40% van de patiënten vond dit onderdeel van de interventie minder nuttig. Voor veel patiënten is het dagboek confronterend, maar het verschaft tegelijkertijd inzicht in de relatie die bestaat tussen emoties, gedachten en gedrag.16

Actieve zelfmanagers

De resultaten van het onderzoek laten zien dat de MPI een positief effect had op depressieve symptomen. We namen naarmate de tijd vorderde een steeds groter verschil waar tussen interventie- en controlegroep. Dit verschil was significant op zes en op negen maanden na de interventie. De kans op een substantiële vermindering van depressieve symptomen (vermindering van de symptomen van 50% of meer) was drie keer zo groot in de interventiegroep als in de controlegroep.17 Een significant effect voor kwaliteit van leven was alleen aanwezig bij mensen met diabetes.
Naast effecten op depressieve symptomen en kwaliteit van leven hebben wij ook onderzocht welke effecten de MPI heeft op self-efficacy (het zelfvertrouwen dat mensen hebben over hun eigen vermogen om bepaald gedrag te vertonen), angst, dagelijks functioneren en sociale participatie. Een verbetering op deze factoren weerspiegelt een verbetering in de mogelijkheden van patiënten om actieve zelfmanagers te worden. De resultaten laten zien dat de patiënten uit de interventiegroep negen maanden na de interventie minder angst hadden en een betere self-efficacy, beter functioneerden en over een betere sociale participatie beschikten vergeleken met patiënten die de gebruikelijke zorg ontvingen.18 Het effect werd vooral bepaald door het feit dat de interventiegroep, in tegenstelling tot de controlegroep, niet verslechterde of juist verbeterde. Uit de kosteneffectiviteitsanalyse bleek dat het uitvoeren van de interventie niet duurder is dan de gebruikelijke zorg.19

Moeite met aanleren

Hoewel het onderzoek liet zien dat de minimale psychologische interventie effectief was, en zowel verpleegkundigen als patiënten positief waren over de interventie, verdient een aantal punten aandacht. De minimale psychologische interventie beoogt om mensen nieuwe zelfmanagementvaardigheden aan te leren waarmee zij beter kunnen omgaan met emotionele en fysieke consequenties van het hebben van een chronische aandoening. Het aanleren van nieuwe vaardigheden is echter niet voor iedereen haalbaar. Onderzoek wees uit dat juist personen die het meeste baat zouden hebben bij zelfmanagementvaardigheden – personen met een slechtere gezondheid en personen met een lagere opleiding – vaak meer moeite hebben met het aanleren van zulke vaardigheden. Er zijn ook nog andere factoren die het succes van de interventie bepalen: ervaren sociale steun en ondersteuning van hulpverleners. En juist een depressie kan ervoor zorgen dat mensen minder gemotiveerd zijn om zelfmanagementvaardigheden toe te passen. Maar veel van de mechanismen die een rol spelen bij het aanleren van zelfmanagementvaardigheden zijn nu nog onvoldoende bekend.20

De interventie vergt een andere, meer ondersteunende rol van de verpleegkundige dan dat men wellicht gewend is. In plaats van zelf de regie en agenda te voeren in stap 1 van de interventie, wordt de inhoud van het gesprek vooral bepaald door datgene wat de patiënt vertelt. En in plaats van dat ze oplossingen aandraagt voor de problemen van de patiënt, moedigt de verpleegkundige in stap 4 de patiënt aan om zelf met oplossingen te komen. In ons onderzoek zijn de verpleegkundigen vooraf geselecteerd op deze vaardigheden. Echter, in de alledaagse praktijk is deze verandering van attitude mogelijk niet voor iedere verpleegkundige weggelegd. Of een verpleegkundige in staat is om deze gedragsverandering door te maken en de principes van de MPI in de praktijk te brengen, zou je moeten toetsen aan de hand van duidelijke criteria na afloop van een cursustraject.
Uit de procesevaluatie kwam naar voren dat de verpleegkundigen een boostersessie, enkele maanden na het afsluiten van de laatste interventiestap, een waardevolle aanvulling zouden vinden. Deze monitoring op de langere termijn was in onze onderzoekssetting niet mogelijk, maar is zeker aan te raden bij implementatie in de reguliere zorg voor mensen met een chronische ziekte.
Tijd is kostbaar, ook in de gezondheidszorg. Uit ons onderzoek bleek dat er gemiddeld vier huisbezoeken van ongeveer één uur per patiënt nodig waren om alle interventiestappen te doorlopen. Deze tijdsinvestering zien velen uit de praktijk als een obstakel. Echter, het is belangrijk om in te zien dat aanwezige emotionele problemen of depressieve symptomen ook het beloop van de chronische ziekte negatief kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld doordat mensen zich minder goed aan leefregels houden.12,13 Door van patiënten betere zelfmanagers te maken die beter in staat zijn om met problemen om te gaan, kunnen hulpverleners op de langere termijn hiervan de vruchten plukken, bijvoorbeeld door een vermindering van het zorggebruik. De aankomende vergrijzingsgolf en de druk die dit zal leggen op de eerstelijnszorg, maken de tijdsinvestering voor de aanpak van emotionele problemen extra belangrijk.

Rol en houding hulpverlener

Bij de verdere implementatie van de MPI in de praktijk komt de nadruk meer te liggen op de hulpverlener. We hebben namelijk gemerkt dat de rol en houding van de hulpverlener erg belangrijk zijn bij de toepassing van de MPI. We gaan daarbij niet uit van verpleegkundigen, maar meer algemeen van praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk. Deze keuze is gemaakt omdat we de emotionele en psychosociale zorg voor mensen met een chronische aandoening graag willen inbedden in de reguliere zorg die zij in de huisartsenpraktijk ontvangen.
Patiënten komen nu regelmatig op controle bij de praktijkondersteuner. We gaan er daarbij van uit dat de praktijkondersteuner, evenals de huisarts, vanuit generalistische principes werkt. Dit houdt onder meer in dat álle chronisch zieken voor min of meer dezelfde adaptieve opgaven staan, of zij nu diabetes, reuma, COPD of hartziekten hebben. Veel chronisch zieken vinden zelf hun eigen balans in het omgaan met deze ziekte. Maar een belangrijk deel van de patiënten heeft daar moeite mee.21 De taak van de praktijkondersteuner is daarbij om te signaleren (bijvoorbeeld middels de 4DKL, een evidence-based instrument om distress, depressie, angst en somatisatie vast te stellen) of patiënten als gevolg van hun ziekte beperkingen ervaren die het dagelijkse leven belemmeren, en daarbij zo nodig ondersteuning te bieden.
Uiteraard ligt het niet in de bedoeling om van praktijkondersteuners psychotherapeuten te maken. Daarvoor zijn andere hulpverleners en instanties beschikbaar. Wel rekenen wij het tot een basisvaardigheid van elke eerstelijns hulpverlener die betrokken is bij de zorg voor chronisch zieken, dat hij op twee sporen kan werken: niet alleen controle van de somatische problemen (bloeddruk, bloedsuiker of longfunctie) maar ook signaleren of patiënten problemen hebben met hun dagelijks functioneren die samenhangen met de chronische ziekte. Daarbij hoort ook dat je in een vroeg stadium actie onderneemt.