Inleiding

Hypertensie komt vaker voor bij specifieke etnische groepen. In dit artikel bespreken we de belangrijkste verschillen tussen etnische groepen in Nederland, en een aantal mogelijke oorzaken hiervoor. We bespreken enkele behandelaspecten en de invloed van het patiëntenperspectief op de behandeling en de therapietrouw. Tot slot doen we aanbevelingen om in de communicatie beter aan te sluiten bij de achtergrond van de patiënt.

Prevalentie

Uit onderzoek blijkt dat bij verschillende allochtone groepen in Nederland vaker hypertensie voorkomt dan bij autochtonen. Zo hebben creools-Surinaamse mannen tweemaal zo vaak hypertensie en creools-Surinaamse vrouwen zelfs bijna viermaal zo vaak, in vergelijking met autochtone Nederlanders.1 Bij Hindoestaans-Surinaamse vrouwen is dit bijna driemaal zo vaak.1 Ook voor oudere Turkse mannen geldt dat zij vaker hypertensie hebben dan autochtone Nederlanders.2 In beide onderzoeken is overigens niet gecorrigeerd voor sociaaleconomische status. Een andere risicogroep in Nederland zijn de Ghanezen; hierover zijn geen Nederlandse gegevens beschikbaar, maar onderzoek in Engeland laat wel een verhoogde prevalentie.3 Voor autochtone Nederlanders geldt dat een hogere leeftijd (mannen ouder dan 55 jaar en vrouwen ouder dan 65 jaar) een belangrijke risicofactor vormt voor hypertensie. Uit Amerikaans onderzoek blijkt echter dat hypertensie bij mensen van Afrikaanse afkomst op jongere leeftijd ontstaat, dat het moeilijker te behandelen is, er meer en vaker orgaanschade is, en dat het vaker fataal is op lagere leeftijd.4 Dit is vermoedelijk ook het geval voor patiënten van Afrikaanse afkomst in Nederland (zoals Ghanezen en creoolse Surinamers). De risicofactor van een hogere leeftijd zou bij deze patiënten dus al bij een lagere leeftijd gelden.

Verklaringen voor de hogere prevalentie

Waarom hypertensie vaker voorkomt bij deze etnische groepen, is niet duidelijk. Mogelijke verklaringen zijn genetische factoren, en omgevingsfactoren zoals een andere leefstijl of een minder goede therapietrouw. We zullen de verschillende verklaringen in het volgende kort bespreken.

Genetische verklaring

Wat betreft de genetische verklaring zijn er twee hypothesen. De selectieve-evolutiehypothese gaat ervan uit dat zwarte populaties het vermogen hebben ontwikkeld om natrium effectiever vast te houden om te kunnen overleven in het hete en droge klimaat van Afrika. In combinatie met een dieet dat nu vaker zoutrijk is (zie onder ‘Leefstijl’), leidt dit tot volume-expansie en hypertensie. Een andere hypothese is dat de bloeddruk van mensen van negroïde herkomst sterker reageert op zoutinname dan de bloeddruk van blanke mensen. Het blijkt dat bij gelijke zoutinname de bloeddruk van negroïde mensen hoger is dan bij blanke mensen.

Leefstijl

Een andere oorzaak van de hoge prevalentie van hypertensie bij allochtonen kan zijn een ongezonde leefstijl, zoals niet gezond eten en onvoldoende beweging. Overgewicht is sterk gerelateerd aan het ontstaan van hypertensie. Overgewicht en obesitas komen vaker voor bij groepen allochtonen, vooral bij de Turkse allochtonen.5 Eten speelt vaak een belangrijkere sociale rol in verschillende allochtone culturen in vergelijking met de Nederlandse cultuur. Eten ziet men als een uitdrukking van gastvrijheid. Men biedt voedsel overvloedig aan en het voelt ongepast om te weigeren. In het algemeen gebruiken allochtonen ook meer vet bij het koken dan autochtonen. Er is echter niet aangetoond dat allochtonen per dag meer calorieën binnenkrijgen. Uit onderzoek blijkt dat een aantal voedingsgewoonten van Surinamers gezonder zijn dan die van autochtonen: Surinamers eten over het algemeen bijvoorbeeld vaker fruit, groenten en vis. Daarentegen ontbijten ze over het algemeen minder vaak dan autochtonen en voegen ze vaker zout en zoutrijke producten aan hun eten toe.6 Tot slot krijgen niet-westerse allochtonen over het algemeen minder lichaamsbeweging dan autochtonen. Dit geldt vooral voor vrouwen en ouderen, en voor de eerste generatie allochtonen.

Therapietrouw

Een derde mogelijke verklaring voor de hoge prevalentie ligt in therapietrouw. Patiënten nemen om verschillende redenen niet altijd volgens voorschrift hun medicijnen in. Op dit zogeheten patiëntenperspectief zullen we nu verder ingaan.

Patiëntenperspectief

Opvattingen over wat hypertensie is

Uit onderzoek onder Ghanese, creools-Surinaamse en Nederlandse hypertensiepatiënten blijkt dat zowel allochtone als autochtone patiënten het vaak moeilijk vinden om uit te leggen wat hypertensie is:8 – ‘Ik weet niet… er zit een prop in, het bloed stroomt niet goed door en daardoor komt er een prop.’ – ‘Ik weet het niet… de bloedsomloop in je organen die gaat anders, het werkt anders, het is verkeerd.’

Opvattingen over hoe hypertensie ontstaat

Wanneer onderzoekers patiënten vroegen naar de oorzaak van hypertensie dan hadden zij daar verschillende ideeën over. Patiënten, zowel allochtone als autochtone, leggen hypertensie dikwijls letterlijk uit als ‘overdruk’. Men ziet het lichaam bijvoorbeeld als een expansievat waarin stress de druk opvoert. Veel patiënten zien stress dan ook als belangrijke oorzaak van hun hypertensie: stress leidt in hun ervaring tot een hogere druk in het lichaam, dus tot een hogere bloeddruk. Deze interpretatie contrasteert met het gangbare biomedische idee dat er weinig verband is tussen hypertensie en stress.8 Zowel allochtone als autochtone hypertensiepatiënten denken dat stressfactoren zoals problemen op het werk, zorgen om geld, en relatie- of familieproblemen bijdragen aan de bloeddrukverhoging. Een verschil tussen allochtone en autochtone patiënten is dat migranten de ervaren stress soms ook in verband brengen met het verblijf in Nederland: – ‘In Suriname had ik die stress niet; volgens mij is Nederland het enige land waar het er zo jachtig aan toegaat, alles móét – en snel.’ – ‘In Suriname ben ik 100% gezond.’

Opvattingen over behandeling

Wat betreft ideeën over behandeling kunnen er eveneens verschillen zijn tussen allochtone en autochtone patiënten. Creools-Surinaamse patiënten behandelen hypertensie soms met kruiden en huismiddelen, zoals sopropo (een plant die onder andere groeit in Suriname), tamarinde, papaya, rode katoen, kokosbast of knoflook. Men gebruikt deze middelen naast de reguliere medicijnen, of soms in plaats van de reguliere medicatie. De behandeling met knoflook lijkt een klein bloeddrukverlagend effect te hebben; van andere alternatieve middelen is dat niet aangetoond of nooit onderzocht. Artsen vragen meestal niet naar het gebruik van deze alternatieve middelen.

Therapietrouw bij allochtonen

Onder therapietrouw verstaan we de mate waarin iemands gedrag, bijvoorbeeld medicatie-inname of het volgen van leefregels, overeenkomt met medisch of gezondheidsadvies. Het is niet vanzelfsprekend dat patiënten de adviezen van hun arts opvolgen. Op de therapietrouw van patiënten zijn allerlei factoren van invloed; dat geldt voor zowel allochtone als autochtone patiënten. De invulling van deze factoren kan bij allochtone patiënten echter anders zijn wat betreft percepties, sociale omgeving en sociaaleconomische factoren.

Percepties

Overeenstemming tussen arts en patiënt over de oorzaak en behandeling van de ziekte is de beste voorspeller van therapietrouw. Uit onderzoek blijkt echter dat allochtone patiënten vaker geen overeenstemming met hun arts bereiken dan autochtone patiënten (33% versus 13%).9 In de Engelse taal bestaat een onderscheid dat wij in het Nederlands niet kunnen maken, namelijk het onderscheid tussen de begrippen illness en disease. In het Nederlands gebruiken we voor beide het woord ‘ziekte’, terwijl het eigenlijk om twee verschillende perspectieven gaat. Disease is de aandoening zoals de hulpverlener die ziet, het officiële etiket van gezondheid of de diagnose. Illness is de ziekte zoals de patiënt die ervaart en de betekenis die hij geeft aan de ervaren klachten of ongemakken. De Amerikaanse arts-antropoloog Kleinman11 denkt dat door dit verschil in perspectief zorgverleners en patiënten het vaak niet over hetzelfde hebben. Door cultuurverschillen kunnen de opvattingen van allochtone patiënten over gezondheid en ziekte verschillen van die van artsen. We hebben in het voorafgaande al besproken dat de percepties van Ghanese en creools-Surinaamse patiënten op hypertensie niet overeen hoeven te komen met een medisch perspectief. Bij afwezigheid van symptomen kunnen patiënten denken dat de bloeddruk is verlaagd en dan neemt men de medicatie niet of minder in. Ook in het opvolgen van leefregels, zoals voldoende lichaamsbeweging nemen, kunnen er verschillen zijn tussen allochtone en autochtone hypertensiepatiënten.10 Ghanese en creools-Surinaamse hypertensiepatiënten hebben meer dan Nederlandse patiënten het idee dat fysieke inspanning gevaarlijk is en dat zij er dood aan kunnen gaan. Ghanese patiënten denken vaker dat zij alleen aan sport kunnen doen als ze weinig symptomen ervaren, bijvoorbeeld alleen wanneer zij geen hoofdpijn hebben. Ook ziet vooral de eerste generatie Ghanezen en creools-Surinamers overgewicht als een teken van schoonheid en welvaart, en zien zij magere mensen als arm of lelijk.

Sociale omgeving

Steun uit de sociale omgeving heeft een positieve invloed op therapietrouw. Uit onderzoek blijkt dat voor Ghanese en Surinaamse hypertensiepatiënten de kerk een plek kan zijn waar zij steun ervaren.10 De kerk organiseert bijvoorbeeld fysieke trainingen voor de kerkgangers waaraan zij gezamenlijk aan kunnen deelnemen. Andersom hebben deze patiënten het gevoel dat ze sommige gezondheidsadviezen, zoals fietsen of zwemmen, niet kunnen opvolgen omdat ze deze vaardigheden nooit hebben geleerd in het land van herkomst.

Sociaaleconomische factoren

Sociaaleconomische status is eveneens van invloed op therapietrouw. Bijvoorbeeld arbeidsomstandigheden, zoals ploegendienst, en weinig financiële middelen voor sportschool en gezond voedsel, kunnen het voor patiënten moeilijker maken medicatieadviezen op te volgen, een dieet vol te houden of voldoende lichaamsbeweging te organiseren. Over het algemeen zien we dat naarmate bij patiënten basale levensbehoeften minder goed vervuld zijn (huisvesting, financiën, werk), het moeilijker is om therapietrouw te zijn. Zo zien zowel Nederlandse als Ghanese en creools-Surinaamse hypertensiepatiënten hun beperkte financiële situatie als een belemmering om lichaambeweging te organiseren, bijvoorbeeld om naar een zwembad te gaan.10

Aanbevelingen

Juist omdat patiënten een heel eigen beeld hebben van hypertensie, zou je moeite kunnen doen om het perspectief van de patiënt te achterhalen en indien nodig de patiënt te helpen met inzicht krijgen in hypertensie en behandeling. Je kunt bijvoorbeeld zeggen tegen de patiënt: ‘Het is soms moeilijk voor ons om uit te leggen wat hoge bloeddruk is en hoe je er het beste mee kunt omgaan. Om dit makkelijker te maken, wil ik graag eerst wat meer te weten komen over uw eigen opvattingen hierover.’ De vragen in kader1 kunnen hierbij ondersteuning bieden.

Je kunt verder de patiënt helpen de voor- en nadelen van medicatie op een rij te zetten en na te gaan wat belemmeringen en onduidelijkheden voor de patiënt zijn. Je kunt bijvoorbeeld vragen of de patiënt eigen middelen heeft om de hypertensie te behandelen. Als dat zo is, zou je het gebruik ervan kunnen koppelen aan het gebruiken van de medicatie, bijvoorbeeld: als een patiënt elke ochtend een kop kruidenthee neemt, zou deze ook elke ochtend bij de thee een pil kunnen nemen. Voor allochtone patiënten kan het een probleem zijn dat ze hun favoriete of gebruikelijke voedsel te weinig terugzien in voedingsadviezen, wat een belemmering vormt om zich goed aan het advies te houden. Probeer te kijken hoe je voedselvoorkeuren kunt laten terugkomen in een voedingsadvies. Een voorbeeld is te zien in kader 2, waarbij de voedingsadviezen zoveel mogelijk zijn afgestemd op Turkse gerechten. Verder zou je patiënten voorlichting kunnen geven over het minderen met zout, zodat zij meer inzicht krijgen in wat een zoutarm dieet inhoudt. Patiënten realiseren zich bijvoorbeeld niet altijd dat producten die zij toevoegen aan het eten, zoals een bouillonblokje, ook veel zout kunnen bevatten.

Al is de invloed van stress op hypertensie wetenschappelijk gezien niet duidelijk aangetoond, in de ogen van de patiënt kan stress een belangrijke factor zijn in de beleving van hypertensie. Voor een goede verstandhouding met de patiënt moet je dit serieus nemen en het bespreken met de patiënt. Je kunt je eigen medische visie naast die van de patiënt leggen, of samen met de patiënt kijken hoe de patiënt tot optimale zelfzorg kan komen bij hypertensie en de ervaren stress. Wanneer de patiënt zich serieus genomen voelt, zal dat de therapietrouw over het algemeen vergroten. De zorgen van allochtone patiënten kunnen anders zijn dan die van autochtone patiënten: zo kan onzekerheid over een verblijfsvergunning een grote invloed hebben op de gezondheid of het welbevinden. Andere stressfactoren van migranten kunnen zijn: inburgeringseisen van de overheid, racisme, discriminatie, werkloosheid, financiële problemen, beperking van gezinshereniging, het missen van familieleden, heimwee, ontworteling, isolement, het leven tussen twee culturen, en het wonen in een nieuw en vreemd land. In de beleving van patiënten kunnen al deze factoren meespelen in de ernst en het verloop van de hypertensie. Wees je er echter van bewust dat het consult met allochtone patiënten niet anders hoeft te zijn dan met autochtone patiënten. Wanneer je je teveel richt op verschil, bestaat het gevaar dat je niet meer openstaat voor de individuele patiënt. Vergeet je alledaagse vaardigheden niet.