De authority-based review
Bij de authority-based review oftewel expert-based review komt het er grofweg op neer dat de auteur zijn mening geeft over een bepaald onderwerp. De bladen staan er vol mee, want deze stukken lezen prettig. Ze kennen geen vaste structuur, het taalgebruik is wat losser en vaak neemt de auteur een duidelijk standpunt in. Sommige van deze reviews zijn direct te herkennen: aan het woordgebruik (‘Ik ben van mening dat…’) of aan de breedte van het onderwerp (diagnostiek en behandeling van keelpijn). Bij andere reviews ligt dat wat lastiger, soms door het woordgebruik (‘Het is aangetoond dat…’) en soms door de overvloed aan literatuurverwijzingen (de zogeheten omgevallen boekenkast).
Kenmerkend voor deze reviews is dat de auteur geen systematische zoektocht door de medische literatuur heeft ondernomen en meestal geen methode hanteert om de resultaten van individuele onderzoeken te beoordelen en te wegen. Omdat de auteur niet vermeldt hoe hij aan zijn gegevens is gekomen, voldoet een dergelijke review niet aan de meest kenmerkende eigenschap van wetenschap: controleerbaarheid. We moeten de auteur (en de redactie van het tijdschrift) maar geloven op hun goede naam. Dat hoeft niet altijd een probleem te zijn, maar enige voorzichtigheid is dan wel op zijn plaats. Dat geldt vooral bij artikelen waarin de auteur beweert dat een bepaalde aandoening frequent niet wordt gediagnosticeerd, vaker voorkomt dan we denken, een ernstiger beloop heeft dan we denken, of wanneer de auteur de nadruk legt op behandeling met een bepaald middel of bepaalde methode. De kans dat er dan bepaalde belangen in het spel zijn, is groot.
Dat blijkt bijvoorbeeld uit de voortdurende discussie over de zogeheten MOL’len (medical opinion leaders), onder andere in toonaangevende bladen als JAMA en British Medical Journal (BMJ). MOL’len zijn deskundigen die vaak betrokken zijn bij nascholingen, frequent als spreker optreden op allerlei congressen en veel nascholingsartikelen schrijven. Zij hebben daarnaast vaak op een of andere manier een band met een of meer belanghebbenden, zoals de farmaceutische industrie.2 Het kan dan moeilijk zijn om de belangen goed te scheiden (soms zelfs voor de auteur zelf) en een authority-based review biedt de lezer zoals gezegd niet de mogelijkheid om de juistheid van de geboden informatie te controleren. Voorbeelden van dit soort reviews tref je aan in leerboeken en in de meeste nascholingstijdschriften.
De systematische review
Vooral sinds de introductie van computers en internet verschijnen er steeds meer systematische reviews, ook wel gestructureerde reviews genoemd. Het kenmerk van een systematische review is dat de auteurs minimaal vermelden hoe ze aan hun materiaal komen. Voorts is het goed gebruik om 1. een heldere onderzoeksvraag te formuleren (is middel A beter dan middel B ter voorkoming van een CVA bij patiënten met hypertensie?), 2. een op de vraag toegesneden zoekstrategie te beschrijven (bijvoorbeeld volgens de PICO-methode, zie Tijdschrift praktijkonderst 2009;4:411) en 3. te vermelden hoe de zoektocht door de literatuur is verlopen (zie figuur 1). In sommige systematische reviews vermelden de auteurs daarnaast nog de wijze waarop ze de gevonden literatuur hebben beoordeeld. Steeds vaker gebruiken zij daarbij bestaande beoordelingslijstjes om de kwaliteit van het gevonden onderzoek te evalueren. Voor ieder soort onderzoek bestaan er aparte lijstjes.
[[img:279]]
Het nadeel van deze artikelen moge duidelijk zijn: ze lezen niet zo lekker, vooral door de vaak lange methodenparagraaf, en relatief vaak blijft het antwoord op de vraag onvolledig. Reden voor het uitblijven van een volledig antwoord is het gebrek aan (voldoende kwalitatief hoogwaardige) wetenschappelijke onderbouwing. Vaak ook is de vraag dusdanig krap geformuleerd dat een dergelijk artikel geen antwoord geeft dat van toepassing is op de patiënt die tegenover je zit. Het voordeel is ook duidelijk: de informatie is zo objectief mogelijk.
Let op, want ook hier schuilt nog een addertje onder het gras en wel het addertje van de zogeheten publicatiebias. Tijdschriften publiceren liever een onderzoek met positieve resultaten dan een onderzoek zonder deze resultaten. Ook sponsors (en dat is bij geneesmiddelenonderzoek vaak de farmaceutische industrie) publiceren liefst positieve resultaten. Als we dan gaan zoeken, is het onvermijdelijk dat we de effecten van een behandeling te positief schatten. De omvang van deze publicatiebias is niet bekend.
Als tegenwicht zijn er sinds enige jaren registers opengesteld waarbij onderzoekers hun projecten kunnen aanmelden voordat de resultaten bekend zijn. Veel belangrijke tijdschriften stellen de eis dat onderzoek waarover de auteur een artikel aanbiedt, is aangemeld bij een dergelijk register. Onderzoekers die van plan zijn om hun onderzoek in een vooraanstaand tijdschrift te publiceren, zijn op die manier gedwongen het onderzoek – nog voordat men op de hoogte is van de resultaten – daadwerkelijk te registreren. Dat biedt de mogelijkheid om onderzoek te achterhalen waarvan nooit resultaten zijn gepubliceerd.
De meta-analyse
Een meta-analyse is niets anders dan een gestructureerde review waarbij de auteur niet alleen een kwalitatief antwoord geeft, maar tevens een kwantitatief onderbouwd resultaat presenteert.3 Eenvoudig gezegd komt het erop neer dat de auteurs de gegevens van alle gevonden onderzoeken samenvoegen en vervolgens een analyse uitvoeren op deze verzamelde data. Dat heeft een aantal voordelen. De power (wetenschappelijke bewijskracht) neemt toe, waardoor je in staat bent kleinere verschillen te vinden, en door de grotere omvang van de onderzochte populatie neemt de nauwkeurigheid van de puntschatter toe (de betrouwbaarheidsintervallen zijn kleiner). Subgroepanalyses zijn mogelijk: je kunt soms het resultaat uitrekenen voor jongeren en ouderen apart, of voor vrouwen en mannen. Soms kan de auteur de invloed van kenmerken van de patiënten op het resultaat analyseren, waardoor hij kan aanwijzen waarom de een beter reageert op een bepaalde behandeling dan de ander. Meta-analyses komen in soorten:
1 de klassieke meta-analyse (zie figuur 2), waarbij de auteurs de resultaten van de onderzoeken afzonderlijk wegen (vaak naar de omvang van het onderzoek) en optellen;
2 de individuele patiëntendata-analyse (IPD),4 waarbij de auteurs de uitkomsten van alle patiënten uit de verschillende onderzoeken in een nieuw databestand opnemen en vervolgens analyseren;
3 de netwerkmeta-analyse. Bij een netwerkmeta-analyse hanteert men de veronderstelling dat als middel A beter is dan B en middel B beter dan middel C, middel A ook beter moet zijn dan middel C. Hiermee kun je middelen met elkaar vergelijken zonder onderzoek te doen, waarbij je de te vergelijken middelen beide toedient.
Een meta-analyse is nog lastiger te lezen dan een systematische review door de geavanceerde statistiek die auteurs vaak gebruiken in meta-analyses. De figuren zijn echter vaak buitengewoon illustratief (zie figuur 2). Aan een meta-analyse kleven voorts dezelfde nadelen als aan een systematisch literatuuronderzoek. Ook de uitkomsten van een meta-analyse kunnen verstoord zijn door publicatiebias.
[[img:280]]
Conclusie
In wetenschappelijke zin is de volgorde van bewijskracht in het geval van literatuuronderzoek:
1 meta-analyse;
2 gestructureerde review (systematische review);
3 authority-based review (expert-based review).
Vaak echter is er in de wetenschappelijke literatuur onvoldoende antwoord op een vraag beschikbaar (en soms zal dat ook niet komen). In dat geval moeten we ons verlaten op authority-based reviews. Dat is niet erg, maar we moeten daarbij wel op onze hoede zijn. Let wel: ook dit artikel is een expert-based review en daarvan staan er meer in dit tijdschrift.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 3
Literatuurverwijzingen:
