Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement
Professor Cor Spreeuwenberg is hoogleraar eerste- en tweedelijns zorg aan chronisch zieken aan de Universiteit Maastricht. Hij vertelde over de belangrijkste veranderingen in de zorg voor patiënten met vasculaire aandoeningen, oftewel de nieuwe Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement. De patiënt managet zijn eigen zorg en een centrale zorgverlener helpt daarbij, meestal een praktijkondersteuner. Preventie staat hierbij centraal omdat de leefwijze bij deze patiënten een grote rol speelt.
De patiënt maakt een individueel zorgplan, gebaseerd op het Chronic Care Model (zie figuur 1).
[[img:273]]
Daarin staan: afgesproken doelen, de te nemen stappen om die doelen te bereiken, de begeleiding die de patiënt nodig heeft, hoe en wanneer doelen en resultaten worden gecontroleerd en bijgesteld, en wie voor de patiënt de eerst aanspreekbare en verantwoordelijke voor het overeengekomen beleid is. De praktijkondersteuner is centraal aanspreekpunt voor zowel de patiënt als het gehele behandelingsteam. Zij ziet erop toe dat afspraken aansluiten bij de wensen van de patiënt, op elkaar zijn afgestemd en worden nageleefd. Ook speelt zij een centrale rol bij het tot stand komen van het individuele zorgplan en verwijst zij naar meer gespecialiseerde zorg indien dit noodzakelijk is.
Eén chronische aandoening
Thea Toemen, huisarts in Eindhoven, liet in een plenaire bijeenkomst zien dat alle cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, claudicatio intermittens, CVA, verhoogd cholesterol, et cetera) voortkomen uit eenzelfde achteruitgang van de vaten. Ze vragen om dezelfde maatregelen met hier en daar accentverschillen. Monitoring, medicatie en een gezonde leefstijl voorkomen vaatschade, waarmee de kwaliteit van leven voor de individuele patiënt verbetert en er uiteindelijk gezondheidswinst is voor de gehele samenleving.
Volgens Toemen verdient de nierfunctie als risicofactor meer aandacht. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met een licht gestoorde nierfunctie een verhoogd risico hebben op mortaliteit en morbiditeit. Logisch als je bedenkt dat vaatschade die achteruitgang in nierfunctie veroorzaakt. Eiwitverlies in de urine is een voorspeller van nierschade, beperking van eiwitverlies geeft een betere prognose. Het is dus belangrijk om albuminurie te meten. Hoe groot het nierfunctieverlies is, kun je schatten door een creatinineklaring. Daarbij nemen we MDRD (ml/min) meestal als maat (zie tabel 1). Vanaf stadium 3b (nierfunctie matig tot ernstig gedaald) valt verwijzen naar een internist/nefroloog te overwegen.
[[tbl:315]]
Het is dus belangrijk om in de huisartsenpraktijk de verminderde nierfunctie van patiënten goed te registreren (ICPC: U99.1) en zo mogelijk in het HIS contra-indicaties te activeren. Bij het voorschrijven van een bijvoorbeeld NSAID, maakt het HIS meteen zichtbaar dat dit een verslechtering van de nierfunctie kan geven bij deze patiënt met een verminderde nierfunctie. Behandeling van de oorzaken (leefstijl, medicatie) is eveneens belangrijk. Daarbij is het goed je te realiseren dat bij hypertensie de daling van de bloeddruk voorop staat.
Negroïde patiënten verdienen extra aandacht omdat zij vaker hypertensie hebben en ook op jongere leeftijd. Orgaanschade komt bij deze groep meer voor, ze zijn vaker therapieresistent (geen bètablokkers/ace-remmers) enhypertensie is bij hen vaker de oorzaak van mortaliteit.
In 2010 organiseert de stichting KOH op 21 en 28 januari opnieuw een congres. Het thema is ouderenzorg. Kijk voor meer informatie op www.stichtingkoh.nl
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 2
Literatuurverwijzingen:
