Casus
Mevrouw Van den Akker is 61 jaar en heeft een paar maanden geleden een CVA doorgemaakt. Ze is daar uiteraard behoorlijk van geschrokken. Ze is goed hersteld en komt nu voor de eerste maal na haar ziekenhuisopname op het spreekuur voor cardiovasculair risicomanagement. Ze valt met de deur in huis. Twee weken geleden verving de huisarts haar atorvastatine (merknaam Lipitor) door simvastatine. De neuroloog heeft haar echter atorvastatine voorgeschreven en zij denkt dat dit middel beter is dan simvastatine. Dat heeft ze op het internet gelezen. ‘Tegenwoordig gaan financiën blijkbaar boven de gezondheid van de patiënt!’
Mevrouw Van den Akker vraagt naar jouw mening hierover. Je vertelt haar dat de keuze voor een bepaalde statine afhankelijk is van het gehalte aan bloedvetten. Je stelt voor dat eerst te bepalen en dan opnieuw een afspraak te maken. Je geeft haar een formulier voor het laboratorium mee en vraagt haar om nuchter bloed te laten prikken na een maand simvastatinegebruik. Daarna bespreek je met haar of zij beter atorvastatine kan gebruiken.
Je hebt jezelf nu opgezadeld met een fors probleem. Het zoeken van informatie is behoorlijk lastig. Niet omdat er geen informatie is, maar omdat het informatieaanbod welhaast oneindig groot is. Op internet is van alles te vinden: legio serieuze en goede informatie, maar ook belangenclubs zijn daar aanwezig, evenals de farmaceutische industrie, en er is behoorlijk veel nonsensinformatie. Je kunt je bij het zoeken het best zo veel mogelijk richten op websites waarvan je weet dat die informatie aanbieden zonder dat er directe belangen in het spel zijn. Dat wil niet zeggen dat websites van belangengroepen niet goed kunnen zijn, maar het risico van belangenverstrengeling is daar nu eenmaal groter. In dit stuk bespreek ik alleen websites waarbij belangenverstrengeling geen rol speelt, en die gratis toegankelijk zijn.
Kader 1 Begin met deze websites
kiesBeter.nl
KiesBeter.nl (www.kiesbeter.nl) is een openbare zorgportal (webpagina die toegang geeft tot websites over een bepaald thema of product) van het RIVM. Het RIVM is een door de overheid gefinancierde instelling. Op kiesBeter.nl probeert het RIVM in begrijpelijke taal informatie te bieden aan leken en zorgprofessionals over ziekten, klachten, diagnostiek en behandelingen. KiesBeter.nl is bedoeld als kennisbron en keuzehulp.
Spreekuurassistent
Zoals de naam aangeeft, is deze website (http://spreekuurassistent.nl) bedoeld voor zorgprofessionals. Rob Dijkstra heeft de website opgezet. Hij is huisarts en werkt daarnaast bij het NHG. Deze website bevat voornamelijk een grote verzameling hyperlinks naar andere websites: handig om te gebruiken tijdens het spreekuur. Spreekuurassistent.nl biedt toegang tot alle belangrijke richtlijnen (van NHG en CBO), tijdschriften (Nederlands en internationaal) en zoekmachines (PubMed en SUMSearch).
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (www.cbo.nl) ontwikkelt en publiceert multidisciplinaire richtlijnen. Deze zijn gratis te raadplegen. Een van de goede aspecten van deze richtlijnen is dat het niveau van bewijsvoering bij de adviezen is aangegeven.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (www.nhg.org) is de wetenschappelijke vereniging van huisartsen in Nederland. Het genootschap produceert standaarden waarin het geneeskundige beleid bij vele aandoeningen wordt besproken. Deze zijn gratis te raadplegen. Behalve standaarden staan op deze website ook de LESA’s (landelijke eerstelijnsafspraken), FTR’en (farmacotherapeutische richtlijnen) en LTA’s (landelijke transmurale afspraken).
Dutch Cochrane Centre
Het Cochrane Centre is een mondiale organisatie die systematische reviews verricht (samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek). De Nederlandse afdeling (Dutch Cochrane Centre) heeft een eigen website (www.cochrane.nl) waarop je gratis samenvattingen van de Cochrane-reviews kunt raadplegen. Het centrum organiseert ook cursussen waarin je leert om literatuur te beoordelen.
Nederlands of Engels?
Het is het eenvoudigst om te beginnen met Nederlandstalige informatie (zie kader 1). Het meest voor de hand ligt dan de website van het NHG, waar je de NHG-Standaarden kunt bekijken. Als deze standaarden je geen afdoende antwoord verschaffen, is de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een aanrader. Mochten deze websites onvoldoende informatie leveren, of je bent nog niet tevreden, dan biedt de Engelstalige wetenschappelijke literatuur wellicht uitkomst. Om te zorgen dat je niet verdrinkt in de informatie, is het verstandig om een paar eenvoudige regels te hanteren.
1 Beperk jezelf tot een paar websites, die je goed leert kennen.
2 Zoek zo gericht mogelijk.
3 Begin altijd met overzichtsartikelen (reviews), waarbij als volgorde handig is:
a. richtlijnen (guidelines);
b. een systematische review of meta-analyse.
4 Biedt dit alles niet de gevraagde informatie, dan kun je nog zoeken naar primair onderzoek (de onderzoeken zelf, nog niet verwerkt in samenvattingen of overzichtsartikelen).
Waar moet je zoeken?
Zoeken doe je in principe in een bibliografische databank, waarvan Medline de bekendste is. Medline is gratis te raadplegen via PubMed.com. Handiger dan PubMed zijn echter de zogeheten zoekmachines, waarvan SUMSearch de bekendste is (http://sumsearch.uthscsa.edu/). Het voordeel van SUMSearch is dat deze machine niet alleen zoekt in Medline, maar ook in de website van het National Institute of Health, van de Cochrane collaboration, van DARE (database of abstracts of reviews of effects) en sinds kort in Wikipedia. SUMSearch presenteert de resultaten van een zoekactie apart per databank. Je kunt dus heel gemakkelijk eerst op zoek gaan naar richtlijnen, dan naar systematische reviews en pas dan naar primair onderzoek. Bent je alleen geïnteresseerd in richtlijnen, dan is de website van het National Clearinghouse interessant (http://www.guideline.gov). Vanwege de manier waarop de informatie in Wikipedia tot stand komt, geniet deze website niet de voorkeur.
Hoe moet je zoeken?
De truc is om wat je zoekt te vinden op een zo efficiënt mogelijke manier. Informatie zoeken is vergelijkbaar met diagnostiek: een sensitieve zoekactie mist weinig, maar levert ook vaak veel te veel hits op; een specifieke zoekactie vindt veel minder hits, maar daarmee loop je een groter risico iets te missen. Voor een praktijkprobleem gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar een specifieke zoekactie. In het geval van mevrouw Van den Akker houdt dit in dat we willen weten of patiënten na een CVA beter behandeld kunnen worden met atorvastatine dan met simvastatine of pravastatine.
Kader 2 Het PICO-systeem
P = patient (patiënt) stroke
I = intervention (interventie) atorvastatin
C = comparison (waarmee vergelijken: andere interventie, placebo) simvastatin or pravastatin
O = outcome (uitkomstmaat van belang) stroke or death or myocardial infarction
Het PICO-systeem helpt een zoekactie te structureren (zie kader 2). Door alle vier aspecten (patient, intervention, comparison, outcome) van de vraag te benoemen, formuleer je de vraag zo nauwkeurig mogelijk, met als resultaat een opbrengst die het meest precieze antwoord geeft op de vraag. Voor het doorzoeken van PubMed via dit systeem is een aparte ingang beschikbaar (http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/pico/piconew.html). Het nadeel van het gebruik van deze ingang is dat je niet de beschikking hebt over de andere mogelijkheden die PubMed biedt, zoals het gebruik van een extra boolean-operator (term om zoekopdrachten in zoekmachines mee te verfijnen, zoals ‘and’ en ‘or’) en MeSH-termen (medische trefwoorden). Is de opbrengst te groot, dan moet je die inperken met behulp van de bewijskracht (Engels: levels of evidence). Je bent immers het meest geïnteresseerd in het krachtigste bewijs (zie kader 3). SUMSearch maakt de kracht van het bewijs in één oogopslag zichtbaar en dat is een duidelijk voordeel (zie figuur 1 en 2).
[[img:267]]
[[img:268]]
Boolean-operators
Zowel in PubMed als in SUMSearch formuleer je jouw PICO door het gebruik van zogeheten boolean-operators. Een boolean-operator is een term die zoekwoorden met elkaar in verbinding brengt. De meest gebruikte zijn ‘and’ en ‘or’. Bij het gebruik van ‘and’ bevat het resultaat alle gevraagde termen (‘stroke AND atorvastatin’), bij het gebruik van ‘or’ bevat het resultaat een van de gevraagde termen (‘stroke OR atorvastatin’). Voorts is het gebruik van het jokerteken (*/$) soms handig, vooral als je niet precies weet hoe de Engelse naam luidt, of als je weet dat Engelse en Amerikaanse schrijfwijzen van elkaar verschillen. Het jokerteken geeft aan dat door ons ingetypte letters gevolgd mogen worden door willekeurige letters. Als je bijvoorbeeld ‘randomi*’ intypt, zoek je zowel op ‘randomized’ (Amerikaans Engels) als op ‘randomised’ (Brits Engels).
Trefwoorden
Behalve op vrije tekstwoorden kun je ook zoeken op standaardtrefwoorden. Deskundigen kennen standaardtrefwoorden toe aan ieder artikel dat wordt opgenomen in Medline. Het voordeel van het gebruik van standaardtrefwoorden (of in PubMed-termen: MeSH headings, medical subject headings) is dat soms heel verschillende woorden eenzelfde concept kunnen betreffen. In ons voorbeeld omvat de MeSH-term ‘stroke’ bijvoorbeeld 29 verschillende termen, zoals ‘CVA’, ‘cerebrovascular accident’ en ‘apoplexy’.
Soms kun je handig gebruikmaken van al gevonden trefwoorden. Als je bijvoorbeeld één goed artikel over een bepaald onderwerp hebt gevonden en je wilt er meer van weten, dan kun je nogmaals dezelfde trefwoorden intypen als je aantreft in dat goede artikel, zodat je ook andere goede artikelen vindt. Zowel PubMed als SUMSearch bieden de mogelijkheid om te zoeken op trefwoorden.
Te veel informatie
Over het algemeen zul je meer informatie vinden dan je lief is. Door het gebruik van zogeheten filters kun je de informatie die je krijgt inperken. In PubMed doe je dat via de clinical queries, in SUMSearch via de focus filters (zie figuur 1). Behalve de clinical queries biedt PubMed nog veel meer mogelijkheden om de opbrengst van een search te beperken. In clinical queries kun je bijvoorbeeld aangeven dat je alleen geïnteresseerd bent in systematic reviews of je beperken tot een bepaald soort vraagstelling, bijvoorbeeld therapeutisch, prognostisch of diagnostisch. Eenzelfde soort inperking biedt SUMSearch. Als je op zoek gaat naar primaire studies, dan biedt de tab ‘Limits’ in PubMed nog aanvullende mogelijkheden tot inperking, bijvoorbeeld op taal, leeftijdscategorieën of publicatiedatum.
Te weinig informatie
Als je via PubMed geen goed antwoord kunt vinden, loont het de moeite om eerst je zoekstrategie te controleren. Dat kan via de tab ‘Details’. Bekijk goed of er geen fouten zijn opgetreden bij het gebruik van boolean-operators en of de haakjes juist zijn geplaatst. Als dit allemaal in orde is, kun je ervoor kiezen om een van de PICO-aspecten weg te laten. Uitkomsten of vergelijkingen komen daarvoor het meest in aanmerking. Ten slotte is het soms een oplossing om op related articles te zoeken. Vind je dan nog niet wat je zoekt, dan kun je desnoods nog een specialist op het gebied van zoeken van literatuur raadplegen. Het kan natuurlijk ook zijn dat het onderzoek niet beschikbaar is.
Via www.nhg.org (voor dit artikel bezocht op 4 februari 2009) zoek je de standaard op. In de standaarden CVA en TIA is niet veel te vinden over gebruik van statines. De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement beveelt aan te starten met simvastatine of pravastatine en, indien het LDL-gehalte niet daalt tot onder 2,5 mmol/liter, het te proberen met atorvastatine of rosuvastatine. Volgens de standaard is er geen verschil tussen deze middelen wat betreft cardiovasculaire mortaliteit of morbiditeit. De standaard dateert echter van 2006. Misschien zijn er daarna wel nieuwe inzichten gekomen.
De volgende stap is het raadplegen van de website van het CBO. Op www.cbo.nl (bezocht op 4 februari 2009) kom je via ‘Overzicht richtlijnen’ (rechts op de homepagina, onder ‘CBO Spotlight’) terecht bij de Richtlijn Beroerte uit 2008. Deze richtlijn is weliswaar nog niet formeel geaccordeerd, maar bevat een interessant stuk over atorvastatine: behandeling met een hoge dosis atorvastatine reduceert het risico op een recidief herseninfarct met 16%. Het advies is echter om toch gewoon het beleid te volgen uit de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. De noodzaak van een dergelijke hoge dosering is immers onzeker en bovendien zijn er mogelijk risico’s op een bloedig CVA. Via SUMSearch zoek je daarna op ‘atorvastatin AND stroke’, met de beperking van ‘intervention’ (zie figuur 1). Je vindt geen nieuwe informatie die de adviezen uit de CBO-richtlijn kunnen veranderen. Je kunt mevrouw Van den Akker nu dus met een gerust hart antwoorden dat als haar LDL-gehalte voldoende zakt, er op dit moment geen reden is om atorvastatine voor te schrijven in plaats van simvastatine.
Leren zoeken
Het is onmogelijk om in dit korte artikel alle bestaande zoekmogelijkheden te bespreken. Ook is zoeken van literatuur niet in een uurtje te leren. Bedenk dat alle begin moeilijk is en je vaardiger wordt naarmate je het vaker probeert. Het kan de moeite lonen om een boek te kopen over het zoeken van literatuur of om eens een cursus te volgen. Wil je PubMed goed leren kennen, dan is de ingebouwde instructiemodule (in het menu onder ‘Tutorials’) een aanrader. Helpt die onvoldoende, dan kun je altijd nog een cursus doen. In kader 1 vind je enige sites met overwegend Nederlandstalige informatie om je op weg te helpen in de dagelijkse zorg. Vind je daarop niet wat je zoekt, ga dan pas de wijde internetwereld in.
Kader 3 Levels of evidence
1. systematische review of meta-analyse
2. gerandomiseerd effectonderzoek (RCT: randomised controlled trial)
3. prospectief cohortonderzoek
4. patiënt-controleonderzoek
5. patiëntenserie
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 2
Literatuurverwijzingen:
