Waarom medicijnen?

In 2007 rookte 28% van de Nederlandse bevolking. Dat betekent dat nog steeds bijna een op de drie Nederlanders regelmatig een sigaret, sigaar of pijp opsteekt. In april 2007 is aan 1096 Nederlanders gevraagd wat zij vonden van de stelling: ‘Roken is een gewoonte’. Hiermee was maar liefst 88% van de ondervraagden het eens.1 De gevolgen van deze gewoonte zijn zeer ingrijpend. In 2004 overleden bijna 20.000 Nederlanders aan de lichamelijke gevolgen van hun rookgedrag.2 Wereldwijd is roken de doodsoorzaak van gemiddeld vijf miljoen mensen per jaar.3 In drie jaar tijd overlijden wereldwijd bijna net zoveel mensen aan de gevolgen van roken als het aantal inwoners dat Nederland telt.
Dat roken ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheid is algemeen bekend, maar toch lukt het jaarlijks slechts 3 tot 5% van alle rokers om zonder behandeling te stoppen.4 Van alle rokers wil 77% stoppen en 20% heeft in 2007 daadwerkelijk een (al dan niet gelukte) poging gedaan om te stoppen.5 Roken is bovenal een lichamelijke verslaving. De lichamelijke afhankelijkheid van tabaksproducten erkent men steeds vaker, naast de gedragsmatige component van roken. Daarom is het belangrijk om de rol van medicijnen bij stoppen met roken te herkennen en te erkennen.

Roken als verslaving

Nicotine is de oorzaak van de lichamelijke afhankelijkheid van tabaksproducten. Na het roken van een sigaret halveert de hoeveelheid nicotine in het lichaam alweer binnen twee uur.6 Dit verlaagde nicotineniveau enkele uren na het roken van een sigaret veroorzaakt de drang naar een nieuwe sigaret. In het centrale zenuwstelsel van de hersenen bindt de geïnhaleerde nicotine zich aan de nicotineacetylcholinereceptoren. Na binding aan de alfa-4-bèta-2-nicotinereceptoren komt dopamine vrij in de nucleus accumbens: een gebied in de hersenen dat een rol speelt in de beloning van gedrag. Dopamine veroorzaakt dus een beloningsgevoel. Het verslavende effect van nicotine is sterker dan dat van cocaïne, morfine of alcohol.7

Afhankelijkheid van nicotine is als een verslavingsziekte opgenomen in de Diagnostic and statistical manual IV (DSM-IV) en de International classification of diseases, 10th revision (ICD-10). Deze twee boekwerken gelden als standaard in respectievelijk de psychiatrische en de algemene classificatie van ziekten. Het verschil met andere verslavingen is dat een rookverslaving het normale gedrag van een persoon niet zodanig beïnvloedt dat men het als storend aanmerkt. Zelfs na jarenlange onthouding van roken kan de voormalige roker weer in zijn oude rookgedrag terugvallen. Het is dan ook niet opmerkelijk dat rokers vaak vijf tot zeven pogingen doen voordat zij er definitief in slagen om te stoppen.8

Psychologisch gezien wordt het verslavende effect van nicotine veroorzaakt doordat een roker nicotine in een lage dosis als stimulerend, en in een hoge dosis als rustgevend ervaart. De meeste rokers roken om verandering te brengen in de onplezierige stemming waarin ze soms verkeren.7 Onrust, stress of zorgen zijn dan ook vaak redenen waarom rokers weer beginnen met roken als ze al gestopt zijn. Opmerkelijk is dat nicotine geen effect heeft op de stemming van niet-rokers. Roken zorgt dan ook niet zomaar voor een beter humeur, maar het (opnieuw) inhaleren van nicotine kan ontwenningsverschijnselen tegengaan zoals moeite met concentreren, irritatie, frustratie, angst, depressieve buien en een toegenomen eetlust.

Wanneer medicatie?

Vanwege de lichamelijke en psychologische effecten van nicotine kunnen we roken beschouwen als een chronische verslaving. Medicamenteuze behandeling van nicotineafhankelijkheid kan het aantal succesvolle stoppers verdubbelen tot verdrievoudigen.9 Iedere gezonde roker zonder specifieke medische conditie die tien of meer sigaretten per dag rookt, komt in aanmerking voor medische behandeling van nicotineafhankelijkheid. De roker moet aangeven of hij ondersteuning wenst te ontvangen. Het is het best om stoppogingen in het verleden, met of zonder hulpmiddelen, te bespreken. Als een stoppoging zonder hulpmiddelen in het verleden niet is gelukt, is er een grotere kans dat de stoppoging met medicatie wel zal lukken. Maar ook rokers die in het verleden al hebben geprobeerd om te stoppen met behulp van medicatie, kunnen nog steeds baat hebben bij een nieuwe farmacologische interventie.4 Medicatie voor het stoppen met roken kan onderverdeeld worden in nicotinevervangende middelen en niet-nicotinevervangende middelen.

Nicotinevervangende middelen

Nicotinevervangende middelen zijn verkrijgbaar als pleisters, kauwgom, sublinguale tabletten en zuigtabletten. Geen enkel nicotinevervangend middel is effectiever gebleken dan een ander, maar de verschillende toedieningsmogelijkheden ervan hebben een positieve uitwerking op de behandeling, omdat patiënten zelf hun voorkeur kunnen aangeven.6 Pleisters schrijft men vaak maximaal 3 maanden voor. De sterkste pleister komt in nicotinegehalte overeen met het roken van een pakje sigaretten per dag. Patiënten kunnen kauwgom tot 12 maanden gebruiken. Men beveelt patiënten aan om iedere 2 uur een nieuwe kauwgom van 4 mg te nemen, tot maximaal 48 mg per dag (12 kauwgoms). Verder kan de patiënt nicotine in tabletvorm innemen, onder de tong, waarbij men adviseert om steeds na 1 tot 2 uur een tablet te nemen met een maximum van 30 tabletten per dag. Sublinguale tabletten mag je maximaal 6 maanden voorschrijven. Ook zuigtabletten mag de patiënt maximaal 6 maanden innemen, met een dosering van 1 zuigtablet per 1 tot 2 uur en een maximum van 25 per dag. De aanbeveling is om het gebruik van nicotinevervangende middelen langzaam af te bouwen.
Nicotinevervangende middelen kunnen nicotine tot op zekere hoogte vervangen en de stopper ervaart minder heftige ontwenningsverschijnselen. Hoe meer sigaretten een patiënt rookt, des te hoger is de aanbevolen dosering. Echter, nicotinevervangende middelen kunnen niet voor dezelfde hoeveelheid nicotine in de hersenen zorgen als de patiënt voorheen verkreeg na het roken van een sigaret. In onderzoeken waarin men nicotinevervangende middelen vergeleek met placebomiddelen, bleken nicotinevervangende middelen tot tweemaal zo effectief: bijna 17% van de rokers stopt door het gebruik van nicotinevervangende middelen, in vergelijking met 7% door het gebruik van placebomiddelen.2,6 (zie tabel 1). De bijwerkingen van nicotinevervangende middelen zijn relatief licht. Zelfs rokers met aangetoonde hart– en vaatziekten kun je nicotinevervangende middelen voorschrijven.

Niet-nicotinevervangende middelen

Nortriptyline

Nortriptyline is oorspronkelijk geregistreerd als tricyclisch antidepressivum. Als je nortriptyline geeft in lage doseringen (75 mg per dag), is het een effectief hulpmiddel om te stoppen met roken. Rokende patiënten die met nortriptyline behandeld willen worden, moeten stoppen met roken op het moment dat zij aan de kuur beginnen. In de eerste dagen van de kuur neemt de patiënt 25 mg in en dit kan worden verhoogd tot 75 mg per dag. Ouderen schrijven we meestal een lagere dosering voor, tot een maximum van 40 mg per dag.
De behandeling met nortriptyline duurt 6 tot 12 weken. Het werkingsmechanisme van het middel is niet klinisch onderzocht, maar het stimuleert mogelijk de aanmaak van noradrenaline, waardoor je ontwenningsverschijnselen kunt voorkomen. Nortriptyline is ongeveer net zo effectief als nicotinevervangende middelen; de slaagkans neemt met het gebruik ervan vergeleken met een placebo met ongeveer 10% toe tot 17%.2,6 (zie tabel 1). De kosten van nortriptyline zijn laag en verzekeringsmaatschappijen kunnen deze vergoeden, waarbij je altijd aan de patiënt moet melden dat nortriptyline niet geregistreerd is als middel voor stoppen met roken.
Ongeveer de helft van alle gebruikers van nortriptyline als hulpmiddel bij stoppen met roken ervaart bijwerkingen, zoals een droge mond, constipatie en slaperigheid. Ook kunnen patiënten in gewicht aankomen door het gebruik van nortriptyline. Neem dit in overweging, omdat toename van gewicht vaak een reden is om een stoppoging te staken. Omdat nortriptyline ook gevolgen kan hebben voor het cardiovasculaire systeem, zoals een hoge bloeddruk, mag men het middel niet voorschrijven aan patiënten met cardiovasculaire afwijkingen, aritmieën, of een recent doorgemaakt myocardinfarct.

Bupropion

Ook bupropion was oorspronkelijk geregistreerd als antidepressivum, maar is in 1997 geregistreerd als medicamenteus middel voor stoppen met roken. Bupropion schrijft men voor in een dosering van 150 mg per dag, eventueel te verhogen tot maximaal 300 mg per dag. Behandeling met bupropion duurt 6 tot 9 weken en de patiënt moet dit afbouwen. Patiënten die bupropion krijgen voorgeschreven, moeten in de tweede week van de kuur stoppen met roken.
Bupropion zorgt voor de aanmaak van dopamine en noradrenaline in de hersenen en voorkomt zo dat rokers ontwenningsverschijnselen ervaren. Net als nortriptyline verdubbelt bupropion de slaagkans van een stoppoging in vergelijking met placebo en dit middel doet het succespercentage met 10% toenemen tot 19%.2,6 (zie tabel 1.) In vergelijking met nortriptyline zijn de voordelen van bupropion dat het de toename van gewicht kan voorkomen of vertragen en dat artsen dit middel wel kunnen voorschrijven aan patiënten met een cardiovasculaire aandoening.
Bupropion is relatief duur en verzekeraars vergoeden dit middel niet. Een nadeel van het middel is dat ongeveer 35% van alle patiënten slapeloosheid ervaart. Daarom is het advies om bupropion niet vlak voor het slapen in te nemen. Bupropion mag men ook niet voorschrijven aan patiënten met epilepsie, omdat ongeveer 1 op de 1000 gebruikers last heeft van convulsies. Voor zowel bupropion als nortriptyline geldt dat een zeldzame bijwerking een verhoogde kans op suïcide is.

Varenicline

Varenicline is het meest recentelijk op de markt gebrachte medicijn voor stoppen met roken. Het is speciaal ontwikkeld voor het behandelen van nicotineafhankelijkheid. Je vraagt de patiënt om de eerste 3 dagen 0,5 mg in te nemen. De 4 dagen daarna neemt de patiënt 1 mg per dag in, waarna deze 11 weken lang 2 mg varenicline per dag inneemt. Rokers die behandeld worden met varenicline, vraag je om te stoppen met roken na de eerste 7 dagen waarin zij het middel innemen.
Varenicline heeft mogelijk een sterker effect dan bupropion en kan de kans om te stoppen in vergelijking met placebo verdrievoudigen.10 (zie tabel 1.) Het werkingsmechanisme van varenicline is iets anders dan dat van nortriptyline en bupropion. Varenicline stimuleert namelijk niet alleen de aanmaak van dopamine in de hersenen, maar gaat ook op de acetylcholinereceptoren zitten, waardoor nicotine niet meer de kans heeft om zich aan de nicotinereceptoren te hechten. Nicotine krijgt eigenlijk niet meer de kans om een volledig bevredigend effect teweeg te brengen in de hersenen. Varenicline lijkt daarom een goed middel om terugval naar roken te voorkomen. Het grootste voordeel van varenicline is dat de bijwerkingen relatief licht zijn. De meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, slapeloosheid en hoofdpijn. Momenteel is de enige contra-indicatie voor varenicline overgevoeligheid voor een bestanddeel of voor hulpstoffen. Varenicline is echter een ‘jong’ middel en is alleen onderzocht bij gezonde proefpersonen. Het effect op lange termijn en bij grote groepen patiënten is nog onduidelijk.

Combinatie van meerdere medicamenteuze middelen

Het is mogelijk om een patiënt die wil stoppen met roken, meerdere nicotinevervangende middelen tegelijkertijd voor te schrijven, zoals nicotinepleisters in combinatie met nicotinekauwgoms. Auteurs van een meta-analyse uitgevoerd in 2007 concludeerden dat de relatieve slaagkans met een combinatie van nicotinevervangende middelen met een factor 1,37 zou kunnen toenemen in vergelijking met het gebruik van 1 nicotinevervangend middel. Nicotinevervangende middelen kun je eventueel in combinatie geven met de niet-nicotinevervangende medicamenteuze middelen nortriptyline of bupropion, maar er is in onderzoeken geen voordeel op lange termijn (na 12 maanden) gevonden van het toedienen van meerdere middelen.11,12 (zie tabel 1.)
[[tbl:311]]

Conclusie

Nicotineafhankelijkheid is een lichamelijke en psychologische verslaving. Medicamenteuze behandeling van rookverslaving is effectiever dan stoppen op eigen wilskracht. Nicotinevervangende middelen, bupropion en nortiptyline zijn ongeveer even effectief, maar verschillen in bijwerkingen. Varenicline is een nieuw medicinaal middel om te stoppen met roken, dat tot nu toe effectiever is gebleken dan andere middelen. De effectiviteit van varenicline moet nog verder onderzocht worden. Het combineren van verschillende nicotinevervangende middelen is effectiever dan het gebruiken van een enkel nicotinevervangend middel, terwijl uit onderzoek is gebleken dat het combineren van nicotinevervangende middelen met bupropion of nortriptyline geen significante meerwaarde heeft.