Inleiding

De Nederlandse huisarts legt steeds minder visites af.1 Vooral het aantal niet-aangevraagde visites daalt. Zulke preventieve ‘sociale visites’, vooral aan zelfstandig wonende ouderen, zijn in landen als Groot-Brittannië, Australië en Denemarken geaccepteerd onderdeel van het nationale gezondheidszorgbeleid.2 Het idee is dat deze visites helpen de lichamelijke achteruitgang van deze ouderen tegen te gaan en daarmee verpleeghuisopnames te voorkomen.
De waarde van deze preventieve huisbezoeken is echter controversieel. Het zal vast wel goed zijn voor de arts-patiëntrelatie, maar hebben ze ook werkelijk een preventieve werking? In theorie is dat goed mogelijk. Bekend is dat ouderen vaak lang niet met al hun klachten en aandoeningen naar de huisarts gaan. In een preventief huisbezoek zou je zulke klachten eerder kunnen ontdekken en aanpakken.3
Wij wilden weten of preventieve huisbezoeken aan oudere patiënten ook in de Nederlandse situatie iets kunnen toevoegen aan de gebruikelijke huisartsenzorg. Daarom hebben wij in de beschikbare literatuur een antwoord gezocht op de vraag: ‘Verminderen structurele, niet-aangevraagde huisbezoeken de mate van functionele achteruitgang en het aantal verpleeghuisopnames bij zelfstandig wonende ouderen in vergelijking met de gebruikelijke Nederlandse huisartsenzorg?’

Methode

Zoekstrategie

Ons systematische literatuuronderzoek hield in dat wij in PubMed en in het Cochrane Controlled Trials Register zochten naar gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) die ons onderwerp behandelden, en naar andere systematische literatuuronderzoeken. In de literatuurlijsten van de gevonden onderzoeken zochten we opnieuw naar RCT’s. We stelden de volgende eisen aan de artikelen die we uiteindelijk zouden beoordelen:

• het moest gaan om een RCT of een klinisch onderzoek;
• het moest gepubliceerd zijn na 1 januari 1980;
• het artikel moest geschreven zijn in de Nederlandse of Engelse taal.

Eén van de gevonden artikelen, dat van Hébert et al.,4 sloot inhoudelijk bijna perfect aan op onze onderzoeksvraag. Daarom hebben we ook gezocht in de lijst related articles die PubMed bij dit artikel aangaf.
Als zoektermen in PubMed gebruikten we de MeSH-termen (medical subject headings, een lijst van trefwoorden die PubMed zelf al gedefinieerd heeft) ‘aged’ en ‘aged, over 80’, gecombineerd met ‘house calls’ In het Cochrane Controlled Trials Register gaven we als termen op: ‘home visits’, ‘house calls’, ‘aged’ en ‘elderly’, in combinatie met ‘prevent’ en ‘prevention’.

Selectie van artikelen

Inhoudelijk moesten de trials voldoen aan de volgende vijf voorwaarden.

• Ze moesten gaan over preventieve huisbezoeken aan ouderen van 65 jaar en ouder.
• Ze moesten zijn uitgevoerd in een land waar de eerstelijnszorg vergelijkbaar is met die van Nederland, zodat de ‘normale zorg’ die de controlegroep ontving vergelijkbaar was met de zorg die Nederlandse huisartsen gewoonlijk geven.
• Ze moesten gegevens bevatten over het dagelijks lichamelijk functioneren of over opname in een verzorgings- of verpleeghuis, of over beide.
• Ze mochten niet gericht zijn op een specifieke aandoening of klacht.
• De huisbezoeken mochten geen follow-upbezoeken zijn in verband met een eerdere ziekenhuisopname.

Gegevensverzameling

Uit de gevonden onderzoeken namen wij de volgende gegevens over: land van uitvoering, welke criteria de onderzoekers aanlegden om patiënten in het onderzoek op te nemen of niet, het aantal personen in de interventiegroep en in de controlegroep, hun gemiddelde leeftijd, door wie de interventie werd uitgevoerd, de duur van de follow-up, het gemiddelde aantal visites en of er sprake was van een geriatrische interventie. We noemden een interventie geriatrisch als de behandelaar tijdens de visite systematisch de medische, functionele en psychosociale aspecten naliep en als deze aspecten ook tot uiting kwamen in het beleid en de follow-up.
Om de methodologische kwaliteit te kunnen vergelijken, noteerden we ook hoe de trials gerandomiseerd waren, hoe de blindering plaatsvond, het percentage uitvallers (drop-outs en overledenen), de wijze van gegevensanalyse en de powerberekening.
Per trial verzamelden we ten slotte de uitkomstmaten: het dagelijks (lichamelijk) functioneren en met welke scorelijst dit gemeten was, en opname in een verpleeghuis.

Resultaten

Van 187 artikelen lazen we de samenvattingen. Op basis van onze 5 inhoudelijke voorwaarden kwamen daaruit 16 artikelen naar voren die we volledig lazen. Uiteindelijk bleven er 12 artikelen over.4-15 Eén daarvan beschreef 2 trials,6 uitgevoerd volgens dezelfde methodologie maar met een eigen uitvoerend team en in 2 verschillende populaties. Dat brengt het totaal aantal trials op 13.
De totale onderzoekspopulatie omvat ruim 10.000 patiënten. De meeste onderzoekers hadden deze patiënten benaderd via een huisartsenregister. De gemiddelde leeftijd varieerde van 73,4 tot 81,6 jaar (tabel 1).
Meestal waren het verpleegkundigen of health visitors die de visites aflegden. In 6 van de 13 trials was dit steeds dezelfde persoon. In 5 van de 13 trials had de interventie een geriatrische invalshoek. Het aantal follow-upvisites liep uiteen van 0 tot 12 (tabel 2).
[[tbl:302]]
[[tbl:303]]

Methodologische kwaliteit van de onderzoeken

De meeste onderzoeken van vóór 1993 vermelden niet welke methode gebruikt is om de onderzoekspopulatie te randomiseren. Dat is van belang omdat patiënten in de interventiegroep patiënten in de controlegroep kunnen ‘besmetten’ als zij met elkaar in contact komen. Immers, adviezen en voorlichting zijn belangrijke onderdelen van de onderzochte interventie. Als patiënten uit de interventiegroep die adviezen gaan doorgeven aan patiënten uit de controlegroep, maakt dat het aangetoonde effect van de interventie kleiner dan het zou kunnen zijn. Om deze reden hebben alle onderzoekers patiënten die in hetzelfde huis wonen, in dezelfde onderzoeksgroep geplaatst. Maar ook patiënten die niet in hetzelfde huis maar wel in elkaars buurt wonen, kunnen met elkaar in contact komen. Vass et al.15 hebben daarom zeventien paren van interventie- en controleregio’s gerandomiseerd.
Blindering van de interveniënt (in dit geval degene die de visites aflegde) en de patiënt is bij het soort interventie dat wij onderzochten bijna onmogelijk. Daarom is het extra belangrijk dat degene die het effect van de interventie beoordeelt, wél geblindeerd is. Van Haastregt et al.13 hebben dit niet gedaan; in hun onderzoek is de patiënt zijn eigen effectbeoordelaar. Carpenter et al.7 melden niets over blindering. Vass et al.15 hebben geprobeerd de deelnemers zo goed mogelijk te blinderen door ze te vertellen dat er een onderzoek in de regio werd uitgevoerd, maar niet of ze tot een interventie- of een controleregio behoorden.
Het grootste gedeelte van de uitval in de trials is te wijten aan overlijden. In twee trials was het aantal overleden deelnemers kleiner dan het aantal drop-outs – mensen die om andere redenen het onderzoek verlieten.12,13 Als het gaat om het dagelijks lichamelijk functioneren telden de meeste onderzoekers deze drop-outs niet mee in de resultaten, maar de overledenen wel; zij vatten overlijden dus op als de meest extreme vorm van functionele achteruitgang. Pathy et al.9 hebben als enigen zowel de drop-outs als de overledenen weggelaten, Vass et al.15 hebben als enigen zowel de drop-outs als de overledenen meegeteld. Voor het aantal verpleeghuisopnames gingen alle onderzoekers uit van het intention-to-treat-principe: ze beschouwden overledenen als niet opgenomen (tabel 3.)
[[tbl:304]]

Effecten op functionele achteruitgang

Elf van de dertien trials onderzochten het effect van preventieve huisbezoeken op het dagelijks lichamelijk functioneren (tabel 4). Ze gebruikten daarvoor uiteenlopende scorelijsten. In vier van deze elf trials had de interventie een geriatrisch karakter. Drie van deze vier trials vonden – als enige van de elf – significante verschillen.
Van Haastregt et al. vonden als enigen voor hun gehele onderzoekspopulatie een significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep.13 Dit verschil was echter klein, en zes maanden na het staken van de visites verdwenen. Twee onderzoeken lieten een significant verschil zien bij een deel van de onderzoeksgroep. Bij Stuck et al.14 waren dit de patiënten die niet veel functionele achteruitgang vertoonden, bij Vass et al.15 waren het de vrouwelijke patiënten. In laatstgenoemde trial was de verbetering van het dagelijks lichamelijk functioneren in de interventiegroep niet alleen significant, maar ook klinisch relevant.

Effecten op verpleeghuisopnames

Negen van de dertien trials onderzochten het effect van preventieve huisbezoeken op het aantal verpleeghuisopnames (tabel 5). De resultaten zijn wisselend: zowel een afname (RR < 1,0) als een toename (RR > 1,0) van het aantal verpleeghuisopnames. Geen enkel resultaat bleek echter significant. In de subpopulatie van patiënten met een laag risico op opname in een verpleeghuis vonden Stuck et al.14 in de interventiegroep een significant lager aantal opnames (p = 0,004). Binnen de interventiegroep werden patiënten met een hoog risico op verpleeghuisopname juist significant vaker opgenomen (p = 0,02) dan binnen de controlegroep.
[[tbl:305]]
[[tbl:306]]

Discussie

Uit ons systematische literatuuronderzoek blijkt dat huisbezoek geen overduidelijk effect heeft op het dagelijks lichamelijk functioneren bij zelfstandig wonende ouderen. De drie trials die wel een significant verschil vonden, hadden alle drie een geriatrische benadering. Alleen de trial van Van Haastregt et al.13 laat een klein verschil zien voor de hele onderzoeksgroep, maar dit lijkt klinisch niet relevant. Twee trials vonden een significant effect bij bepaalde groepen patiënten. Stuck et al.14 vonden een effect bij patiënten die functioneel weinig achteruitgaan, maar melden niet of dit effect klinisch relevant is. Hun observatie sluit echter wel aan bij de theorie dat een preventieve interventie het best werkt in een vroeg en reversibel stadium en dat bij toenemende invaliditeit intensievere interventies nodig zijn. Vass et al.15 vonden een klinisch relevant effect bij vrouwen. Hun verklaring is dat bijna alle interveniënten in hun onderzoek vrouwen waren en dat de interventie daarom waarschijnlijk meer weerklank vond onder de vrouwelijke dan onder de mannelijke patiënten. Als bijkomend argument noemen zij dat vrouwen sowieso meer genegen zijn adviezen op te volgen en hun leefstijl aan te passen.
De resultaten van Vass et al. maken aannemelijk dat preventieve huisbezoeken toch wel goed zijn voor het dagelijks lichamelijk functioneren van ouderen. De onderzochte groep was groot, ongeveer 40% van het totale aantal patiënten in ons literatuuronderzoek, en het onderzoek was goed opgezet. Het interventieprogramma was geriatrisch, maar eenvoudig en goed toepasbaar in de huisartsenpraktijk. Weliswaar is het effect ervan alleen bij vrouwen aangetoond, maar het is naast significant ook klinisch relevant. Op basis van de resultaten van dit zwaarwegende onderzoek is het positieve effect van geriatrische visites op het dagelijks lichamelijk functioneren van zelfstandig wonende ouderen mogelijk groter dan het in eerste instantie lijkt als je de trials eenvoudigweg naast elkaar legt.

Het effect van preventieve huisbezoeken op het aantal verpleeghuisopnames is nog minder overtuigend. Wel tonen Stuck et al.¹⁴ aan dat zij het aantal opnames significant verlagen bij ouderen met een laag risico op opname, en dat zij een verpleeghuisopname juist bespoedigen bij ouderen met een hoog risico op opname. Dit kan erop wijzen dat de meeste andere trials hun interventies in een te laat stadium deden, waardoor de al ingezette functionele achteruitgang moeilijker te remmen was. Het suggereert ook dat huisbezoeken leiden tot snellere signalering van en snellere actie bij ernstige functionele problematiek.
Een mogelijke andere verklaring voor het geringe aantoonbare effect van huisbezoeken op het aantal verpleeghuisopnames is dat een verpleeghuisopname in de huisartspraktijk relatief niet vaak voorkomt. Dan is een zeer grote onderzoekspopulatie of een langere follow-upperiode nodig om een significant effect aan te tonen. Gebrek aan power kan dus een reden zijn waarom in veel trials geen verschil aan het licht kwam. De onderzoeken die een powerberekening hebben uitgevoerd, hebben deze meestal gebaseerd op het dagelijks lichamelijk functioneren.

Als we ons onderzoek vergelijken met een ander recent literatuuronderzoek, waarin Stuck et al. de resultaten van een aantal trials analyseren,2 valt het op dat dat onderzoek beduidend positiever is over het effect van preventieve huisbezoeken bij ouderen, zowel op het dagelijks lichamelijk functioneren als op het aantal verpleeghuisopnames. De onderzoekers hebben drie trials uit de Verenigde Staten meegerekend die wij, omdat ze niet goed vergelijkbaar zijn met de Nederlandse situatie, hebben uitgesloten. In de Verenigde Staten is de eerstelijnszorg anders georganiseerd dan in Nederland. De ‘normale zorg’, de zorg die wordt ontvangen door de controlegroep, is er dus anders – en naar wij veronderstellen minder goed – dan in Nederland. Juist de drie trials die wij niet hebben meegerekend nemen in het literatuuronderzoek van Stuck et al. een groot deel van het positieve effect voor hun rekening. Zou je hun conclusies dus rechtstreeks toepassen op de Nederlandse situatie, dan zou je het werkelijke effect van de huisbezoeken overschatten.

Belangrijk om bij stil te staan is het feit, dat je het effect van een zo veelvormige interventie als een huisbezoek slechts tot op zekere hoogte kunt bepalen met gerandomiseerd klinisch onderzoek. De RCT is de strengste methode om de effectiviteit van een interventie te onderzoeken. Een huisbezoek bevat echter een mengsel van oncontroleerbare, onafhankelijke behandelingsvariabelen en is eerder een sociaal proces dan een strikt behandelprogramma. De werkzaamheid van ‘een huisbezoek’ onderzoeken met behulp van een RCT is dus ongeveer hetzelfde als het onderzoeken van een medicijn zonder de werkzame stof of de dosis te specificeren. Om het effect goed te kunnen beoordelen, moeten we meer begrijpen van wat de ‘werkzame bestanddelen’ zijn van een huisbezoek, en wat de ‘dosis’ ervan moet zijn.
McNaughton schrijft dat het succes van specifieke interventies, zoals gezondheidsvoorlichting, afhankelijk is van een complex van processen, zoals het opbouwen van een relatie met de patiënt en het leren kennen van de patiënt.17 Deze aspecten zijn essentieel in het contact tussen behandelaar en patiënt. De meeste trials besteden hier niet expliciet aandacht aan. Wel vermelden zes van de dertien trials dat degene die het bezoek aflegde, steeds dezelfde persoon was. Deze continuïteit is belangrijk om de patiënt te leren kennen en een band op te bouwen. Een goede band tussen behandelaar en patiënt is goed voor de therapietrouw. Dat steeds dezelfde persoon de interventie uitvoert, maakt de onderzoekssituatie ook beter vergelijkbaar met die in de huisartsenpraktijk. Hendriksen et al.5 zijn de enige onderzoekers die dit effect benoemen en ook aandacht hebben besteed aan het ontstaan van een band tussen patiënt en interveniënt. Als je de band tussen patiënt en hulpverlener buiten beschouwing laat, zoals in de meeste trials lijkt te zijn gebeurd, bestaat de kans dat je het effect van een vergelijkbare interventie in de dagelijkse (huisarts)praktijksituatie onderschat.

Er zijn, kortom, enkele aanwijzingen dat preventieve huisbezoeken met een geriatrische benadering een positief effect hebben op het dagelijks lichamelijk functioneren van oudere patiënten. Hoe eerder men in het proces van functionele achteruitgang ingrijpt, hoe beter. In vervolgonderzoek zou je echter de ‘werkzame bestanddelen’ en hun ‘dosis’ (dat wil zeggen, de precieze geriatrische inhoud van de visites) nader moeten specificeren. De eenvoudige, overzichtelijke interventie uit het onderzoek van Vass et al.15 zou hiervoor als raamwerk kunnen dienen. Daarnaast zou je kunnen onderzoeken of de visites ook in andere landen dan Denemarken vooral bij vrouwen effectief zijn, en of mannen eventueel een eigen benadering zouden moeten krijgen. Als de resultaten van zulk onderzoek positief zouden zijn, is op dit gebied een taak weggelegd voor de nurse practitioner of praktijkondersteuner.