Transparantie en meetbaarheid zijn kernbegrippen uit de koker van het ‘kwaliteitsdenken’. Projectmatig werken en kwaliteitscirkels lijken de enige manieren om de kwaliteit van zorg te verbeteren. De theorie gaat ervan uit dat de kwaliteit verbetert als je een probleem meetbaar maakt, iets doet en nog eens meet. Dit idee is sterk gebaseerd op de systeemtheorie, waarbij een actie min of meer rechtstreeks leidt tot een herleidbare reactie. Hoe meer actie, hoe meer resultaat. De NHG-praktijkaccreditatie is een voorbeeld van dergelijk systeemdenken: we doen een praktijkbezoek, nemen het visitatie-instrument af, bedenken verbeterplannen en gaan na een tijdje kijken of die zijn uitgevoerd. Voilà, wat simpel gezegd, zo verbeter je kwaliteit. En dat is ook zo, zo verbeter je zeker kwaliteit: je winkel is op orde, je klant gaat er niet dood aan – of, laten we eerlijk zijn, minder vaak – en is bovendien nog tevreden ook. Maar het bewijs dat visitatie gevolgd door ondersteuning van kwaliteitsverbeteraars helpt, is echter mager. Praktijken met ondersteuning maken hun kwaliteitsprojecten vaker af dan praktijken zonder ondersteuning, maar tot echt merkbare verschuivingen op de kwaliteitsscores leidt dat allemaal niet.1

De werkelijkheid is vaak helemaal niet zo gemakkelijk te meten, en acties leiden lang niet altijd tot eenduidige reacties. Moeten we dus niet ook zoeken naar andere manieren om ons werk te verbeteren? De praktijk, in ieder geval die van mij, is vaak een vrolijk chaotisch systeem. Daarin kunnen soms heel simpele aanpassingen tot heel grote verbeteringen leiden en fikse inspanningen tot weinig. Zo proberen we al jaren onze telefonische bereikbaarheid te verbeteren. Omdat patiënten de praktijk met verschillende doelen bellen, hebben we niet alleen het totaal aantal lijnen uitgebreid, maar we hebben ook ’s morgens meer assistentes ingezet, de beltijden verruimd, een spoedlijn en herhaalreceptenlijn ingesteld, internetrecepten geregeld, en wat al niet meer. Het helpt allemaal niets: op maandagochtend zijn we altijd onbereikbaar en op andere momenten loopt het ook niet goed. We doen wel pogingen tot kwaliteitsverbetering, maar de patiënt merkt daar niets van. Ondanks onze inspanningen is er geen mooie actie-reactie. De theorie laat ons in de steek.

Misschien moeten we kleiner beginnen. Moeten we ons meer verwonderen over wat er goed en fout gaat. Verwondering over complicaties, missers, de boze mevrouw die anders altijd zo aardig is. Kunnen we dergelijke zaken niet gebruiken als ingang voor voortdurende kleine verbeteringen?
Zo stapten we in onze praktijk over van glazen lidocaïneflacons voor gewrichts- en slijmbeursinjecties op wegwerpflacons, nadat een patiënt een hardnekkig abces in haar been kreeg. Ik had haar in een slijmbeurs op de heup geprikt. Ze moest zelfs twee keer worden opgenomen voordat haar abces helemaal genezen was. Ik voelde me schuldig en verwonderde me erover hoe dat nu toch kon; er ging nooit wat mis, dacht ik. Tot mijn schrik vertelde mijn POH’er – nadat we alle handelingen bij zo’n injectie nog eens bespraken en zij met de apotheker had overlegd – dat er in die glazen flacons lidocaïne al tijden geen conserveermiddel meer zat. Vroeger wel, maar nu niet meer. In de bijsluiter – die ik nooit las – stond zelfs dat de glazen flacons voor eenmalig gebruik bestemd waren. Ook onze apotheek was dat nooit opgevallen. We gebruikten die flacons gewoon tot ze op waren en dat kon soms wel eens even duren. Ons controlesysteem rond de ampullen in onze tassen en de behandelkamer was nooit uitgebreid naar deze flacons, die gingen immers altijd wel binnen enige weken op. Waarom zou je dus kijken naar verloopdata? Nu gebruiken we voornamelijk wegwerpflacons. Geen grote actie, maar misschien wel van invloed op de herhaalkans van complicaties bij injecties. Ook hier merkt de patiënt niets van – dat is ook de bedoeling – maar dit geeft mij meer het gevoel dat we iets aan kwaliteitsverbetering hebben gedaan dan bij onze telefoonprojecten. Oplettendheid van de dokter en een goede analyse van de praktijkondersteuner, meer was niet nodig.

Praktijkondersteuners hebben zeker een rol bij het goed protocolleren van allerlei processen, want vastgelegde afspraken bevorderen een minimumkwaliteit. Maar kunnen POH’ers ook niet een veel duidelijker rol spelen bij de informelere kwaliteitsverbetering? En dan gaat het niet alleen om dingen die niet goed gaan. Aandacht en belonen helpt immers beter dan controleren en straffen. Welke praktijk bespreekt regelmatig de dingen die wel goed gaan? Krijgt de alerte assistente voldoende lof als zij uit de kleine signalen van moeder bemerkt dat haar kind mogelijk een sepsis heeft? Zo bevorder je alertheid en de wil om het beter te doen.
Het is nooit bewezen dat het helpt om fouten of onverwachte zaken te bespreken, maar het bewijs dat visitatie tot echte verbetering leidt is ook nogal dun. Het lijkt me een prachtkans voor praktijkondersteuners om ook deze informele manieren van praktijkverbetering te koesteren en te beschrijven, bijvoorbeeld in dit tijdschrift, opdat andere POH’ers daarvan kunnen leren.