Inleiding

Astmapatiënten ervaren hun astma vaak als een ziekte met goede en slechte periodes. Het kan daardoor moeilijk zijn om tot een optimale aanpak te komen. Tijdens de goede periodes gaan patiënten probleemloos door het leven en tijdens de slechte periodes gaan zij hun symptomen snel te lijf met bronchusverwijders. Door de pathofysiologie van astma is regelmatige onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden echter de basis van de medicamenteuze behandeling.
Het is duidelijk dat deze verschillen in ziekte-inzicht en -beleving leiden tot verschillende opvattingen over de beste behandeling. Ook bij niet-medicamenteuze adviezen kunnen verschillende opvattingen van hulpverleners en patiënten over wat wenselijk en wat haalbaar is een barrière zijn om optimaal met astma om te gaan.

Zelfmanagement is een gecombineerde aanpak van astma die bestaat uit patiëntenvoorlichting, een geschreven actieplan en regelmatig terugkerende vervolgcontacten. Als je deze drie activiteiten samenhangend organiseert, verbetert de kwaliteit van leven van mensen met astma. Er is minder verzuim van werk of studie door astma, en mensen ervaren minder beperkingen van hun astma.1-3 In tabel 1 staat beschreven hoe je zo’n programma stapsgewijs in de praktijk kan toepassen.4
[[tbl:296]]

Stel behandeldoelen

In theorie is iedereen het erover eens. De streefdoelen van de astmabehandeling zijn:5

• geen of weinig klachten, een acceptabele nachtrust, (vrijwel) normale dagelijkse activiteiten;
• exacerbaties voorkomen of tijdig behandelen;
• een optimale longfunctie bereiken of behouden;
• dit alles met zo weinig mogelijk hinder van interventies, dat wil zeggen medicatie in de laagst effectieve dosering met de laagste toedieningsfrequentie en de minste bijwerkingen.

Deze streefdoelen zijn geformuleerd door deskundigen die astma behandelen. Dat betekent dat deze doelen in algemene termen gesteld zijn. Ze zijn dus niet geschikt voor individuele patiënten. Om het zelfmanagement te bevorderen moet je als eerste deze doelen vertalen naar individuele streefdoelen.6 Als de patiënt de streefdoelen zelf formuleert, stimuleert dat zeer waarschijnlijk de therapietrouw. De praktijkondersteuner kan daarbij helpen door aan astmapatiënten de volgende vragen te stellen:

• Waaraan merk je dat je astma hebt?
• Hoeveel last of hinder ondervind je daarvan?
• Zou je dat willen veranderen?
• Wat heb je daar voor over?

De patiënt formuleert vervolgens zelf één of meerdere streefdoelen. Als praktijkondersteuner kijk je of de gestelde doelen haalbaar en realistisch zijn.

Geef voorlichting gericht

Patiëntenvoorlichting geven kan op veel manieren. Traditioneel bepaalt de praktijkondersteuner de inhoud van de voorlichting. Onderwerpen uit de richtlijnen zijn dan het uitgangspunt. Dit zijn de onderwerpen die mensen met astma op grond van professionele normen zouden moeten weten. In tabel 2 staat de top tien van onderwerpen waarover mensen met astma zelf meer willen weten.7 Er lijkt vrij veel overeenstemming te zijn tussen willen weten en moeten weten. Toch is het van belang om expliciet aandacht te besteden aan de vragen die bij astmapatiënten leven en daar gericht op in te gaan. Voorlichting is pas effectief als de patiënt (ontvanger) openstaat voor de informatie die de praktijkondersteuner (zender) geeft. Afstemming tussen willen weten en moeten weten is dus een eerste stap tot effectieve patiëntenvoorlichting. Voorlichting die de patiënt helpt om zijn eigen individuele streefdoel te bereiken zal waarschijnlijk goed aansluiten bij wat de patiënt wil weten.
[[tbl:297]]

Voorlichting toegespitst op de individuele patiënt

Patiëntenvoorlichting is erop gericht om kennis te verstrekken en gedrag te beïnvloeden. Het is daarom een belangrijke hulpbron om astmapatiënten zelfredzamer te maken. De zelfredzaamheid kan je vergroten door de patiënt meer bij de inhoud en het proces van voorlichting te betrekken. In samenwerking met het astmafonds, de afdeling Huisartsgeneeskunde van de Radboud Universiteit en de WOK is hiervoor een hulpmiddel ontwikkeld.8 Het is een lijst met alle onderwerpen die met betrekking tot astma relevant kunnen zijn. Patiënten geven voor hun consult met behulp van deze lijst zelf aan waarover ze willen praten.7
Uiteindelijk komen zowel onderwerpen aan bod die voor de patiënt van belang zijn (willen weten), als onderwerpen die voor de hulpverlener van belang zijn (moeten weten).7 Deze lijst is beschikbaar bij het Nederlands Astma Fonds (http://www.astmafonds.nl/astmafonds/content.jsp?wid=9&objectid=3263).

Geef een geschreven actieplan

Een belangrijk element om zelfmanagement te bevorderen is het geschreven actieplan. Daarin schrijf je op wat de patiënt zelf in bepaalde situaties kan doen. Het geeft de patiënt houvast als de astma ontregeld is en dient als geheugensteuntje. Een actieplan heeft drie ‘hoofdstukjes’:

• zelfmonitoring: waar moet ik op letten?
• signalering: wanneer is er dan iets aan de hand?
• actie: wat ga ik dan doen?

Piekstroom meten

Het is nog steeds niet helemaal duidelijk wat de beste basis is voor een actieplan: alleen een piekstroommeting, alleen afgaan op symptomen of een combinatie van beide. De piekstroommeter is in ieder geval een bruikbaar instrument om individuele alarmsymptomen te leren kennen. Als patiënten dus net met zelfbehandeling beginnen, kun je zeker overwegen om de piekstroommeter te gebruiken. Maar ook in een later stadium kan het zinvol zijn om (periodiek) de piekstroom te meten en op te schrijven.

Afkappunten

Afkappunten (=signalering) bij gebruik van de piekstroommeter zijn meestal 80, 60 en 40% van de persoonlijk beste waarde (tabel 3). Deze grenzen kun je met gekleurde schuifjes of stickers op de piekstroommeter aangeven. De patiënt hoeft dan niet telkens de exacte waarden te weten, maar alleen even te kijken binnen welke gekleurde zone de piekstroom valt.

Hoe vaak meten?

Op grond van de huidige inzichten lijkt het zinvol om één keer in de week (op een vaste dag) de piekstroom te meten. Hierdoor kun je een achteruitgang met weinig symptomen vroegtijdig waarnemen. Daarnaast helpt dit om de onderhoudsmedicatie gecontroleerd af te bouwen, en het geeft patiënten feedback over het effect van medicatieveranderingen op hun longfunctie.

Symptomen van ontregeling

De volgende symptomen kunnen een signaal zijn van ontregeling: ’s nachts wakker worden met astmaklachten, steeds meer bronchusverwijder nodig hebben en kortademigheid in rust. Als de patiënt signalen van ontregeling waarneemt, moet hij actie ondernemen. Meten zonder iets te doen, heeft geen zin. Hoe preciezer je van te voren opschrijft wat de patiënt kan doen, hoe beter het is.
Hij kan bijvoorbeeld de dosering inhalatiecorticosteroïden verdubbelen of een langwerkend β2-sympaticomimeticum gaan gebruiken. Of bij een ernstiger ontregeling zelf alvast een prednisonstootkuur te starten. Tabel 3 laat een actieplan zien met gedetailleerde instructies om de behandeling aan te passen. De praktijkondersteuner kan samen met de patiënt inventariseren wat de individuele en goed herkenbare alarmsignalen zijn. Samen met de huisarts kun je daarna een actieplan op maat maken.
[[tbl:298]]

Plan vaste vervolgcontacten

Zelfmanagement leert een patiënt niet in één keer. Het is vaak vallen en opstaan. Ontregelingen kunnen vragen en onzekerheid oproepen, of de patiënt onderneemt niet de noodzakelijke actie. De praktijkondersteuner kan dit tijdens periodieke controles bespreken en ingaan op de manier waarop mensen met hun astma omgaan. Een astmadagboek geeft vaak waardevolle informatie over de piekstroom, klachten, ingestelde behandelingen en de gevolgen voor het dagelijks functioneren,. Aandachtspunten tijdens de vervolgcontacten zijn:

• Waren er periodes met afwijkende piekstroomwaarden of symptomen?
• Wat was de aanleiding voor een ontregeling?
• Wat was de invloed op het dagelijks functioneren?
• Hoe heeft de patiënt zelfstandig de behandeling aangepast (medicamenteus en niet-medicamenteus)?
• Wanneer was een prednisonstootkuur nodig?
• Werd deze op het juiste moment gestart en volledig afgemaakt?

Ten slotte

Zelfmanagement is een manier om mensen met astma om te leren gaan. De inhoud van de zorg is niet zo anders, maar de benadering van de patiënt wel. Die andere benadering vraagt een andere houding van de praktijkondersteuner. De POH’er kan de patiënten uitdagen zelfbewust en weloverwogen keuzes te maken en te verkennen hoe ze zelf met hun astma om kunnen gaan. In dit proces van ‘probleemgericht’ leren is de praktijkondersteuner de coach. Belangrijke taken van de praktijkondersteuner zijn: problemen inventariseren, doelen stellen en gericht voorlichting geven. Voor deze taken is de praktijkondersteuner uitstekend toegerust.