Inleiding

Regionaal georganiseerde diabeteszorggroepen krijgen een steeds belangrijkere rol.^1,2 Een belangrijke drijfveer achter deze reorganisatie is de vraag naar meer inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg en de mogelijkheid om de zorg te verbeteren. Het merendeel van de patiënten met diabetes type 2 wordt behandeld in de huisartsenpraktijk. De kans is groot dat de huisarts straks loon krijgt voor het werk dat hij daadwerkelijk verzet voor zijn diabetespopulatie, en zelfs een ‘opslag’ bij het behalen van goede resultaten.³
De kwaliteit van de diabeteszorg is gemiddeld gesproken heel acceptabel,^4,5 maar toch ontvangen nog niet alle patiënten de noodzakelijke zorg en haalt een substantieel aantal de streefwaarden niet.⁶
De rode draad in dit artikel zijn de onderzoeken die ik samen met medewerkers van het Julius Centrum van het UMC Utrecht heb uitgevoerd in het kader van het STichts Insuline Project (STIP). Ruim zestig huisartsenpraktijken in de regio Utrecht deden aan dit onderzoek mee^.7 We onderzochten de drie belangrijke pijlers van de behandeling van hyperglykemie: orale bloedglucoseverlagende middelen, leefstijlinterventie (educatie) en insulinebehandeling.

Een tabletje erbij?

De volgende dialoog komt je misschien bekend voor. De patiënt komt op de driemaandelijkse controle en de nuchtere bloedsuiker is te hoog. ‘Sorry, deze week een verjaardag gehad’, klinkt het verontschuldigend. Je knikt begrijpend en zegt: ‘Beter niet nóg een pil erbij, over drie maanden meten we het nog maar eens.’ De patiënt vertrekt opgelucht. Zo erg was het dus gelukkig niet. Maar gaat het over drie maanden veel beter?
Deze ‘samenzwering’ tussen de patiënt, de dokter of praktijkondersteuner en de kwaal⁸ verklaart mogelijk de suboptimale glykemische instelling van ongeveer 30% van de diabetespatiënten.6 Aan zowel de vorige als de nieuwe NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 kan het eigenlijk niet liggen. Daarin staat immers: ‘Verhoog de orale medicatie iedere 2 tot 4 weken tot de streefwaarden zijn bereikt’. Maar voor hoeveel patiënten is een goede glykemische instelling haalbaar met deze aanbeveling?
Wij onderzochten dit bij een groep patiënten die gemiddeld 4 jaar door de huisarts voor diabetes type 2 behandeld werden met dieet of orale medicatie.⁹ Ondanks deze behandeling was het gemiddeld HbA1c van deze groep 8,8%. Stapsgewijs voerden we per 2-4 weken de medicatie op volgens het stappenplan uit de NHG-Standaard tot een adequate instelling was bereikt.
De verrassende uitkomst was dat met gemiddeld slechts 3 consulten het gemiddelde HbA1c daalde naar 7,3%, terwijl bij meer dan de helft zelfs de streefwaarde voor een goed HbA1c werd gehaald (<7%). Wel haakte 1 op de 5 patiënten voortijdig af vanwege motivatieproblemen. Ruim 90% slikte uiteindelijk 1 of 2 bloedglucoseverlagende middelen. Het gunstige resultaat van deze interventie staat in schril contrast tot dat van veel andere programma’s voor kwaliteitsverbetering in de dagelijkse praktijk.^10-12 Dergelijke programma’s lieten doorgaans wel verbeteringen zien van zogenaamde procesvariabelen, maar niet van uitkomstvariabelen. Anders gezegd: er werd wel meer gemeten, maar niet beter of intensiever behandeld. Een afwijkende uitslag, zoals de te hoge bloedsuiker van de patiënt aan het begin, leidt kennelijk in de praktijk van alledag niet vanzelfsprekend tot een aanpassing van de behandeling.

Kansen voor de praktijkondersteuner

Praktijkondersteuners hadden in ons onderzoek een belangrijke rol. Ze richtten hun aandacht zowel op de organisatie van de zorg (oproepen van patiënten), als op de inhoud daarvan (het meten van bloedsuikers en het geven van medicatieadviezen). Ook de doelgerichte instructies over slechts één aspect van de zorg en de korte controle-intervallen droegen waarschijnlijk aan het effect bij.
De huisarts heeft samen met de praktijkassistente en de praktijkondersteuner dus de mogelijkheid de uitkomsten van diabeteszorg in korte tijd te verbeteren. Het is daarbij belangrijk dat de afwijkende waarden bij de kwartaal- en jaarcontrole leiden tot een gerichte aanpak om ze onder de streefwaarden te brengen. Deze strategie kan je eenvoudig kopiëren voor risicofactoren als bloeddruk, lipiden en rookgedrag, en voor de aanpak van andere chronische aandoeningen.

Educatie: hoe sterk is de hoeksteen?

Ook in de nieuwe NHG-Standaard is er weer een belangrijke plaats voor educatie. Educatie is meer dan alleen voorlichting, en betreft ook zaken als de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt (zelfbehandeling), therapietrouw, leefstijl en het zelf meten van de bloedglucose.¹⁴ Dat neemt niet weg dat het belang van educatie (nog altijd) ter discussie staat omdat het effect ervan op patiëntuitkomsten die er echt toe doen, zoals bloeddruk, glykemische instelling en lichaamsgewicht vaak niet erg groot is. En – nog belangrijker – vaak vanaf drie maanden na een interventie weer begint uit te doven. Onderzoeken naar het effect van educatie in de eerste lijn zijn schaars en hebben meestal een korte follow-up.^15,16 Praktijkondersteuners zullen zich, gezien hun achtergrond en opleiding, vooral met voorlichting en educatie bezighouden.
In een gerandomiseerd onderzoek onderzochten wij het effect van een 6 maanden durend educatieprogramma bij patiënten die werden behandeld met maximaal haalbare doseringen van 2 verschillende orale bloedglucoseverlagende middelen en die desondanks een HbA1c > 7% hadden.17 Omdat de orale medicatie tijdens de interventie niet werd aangepast konden we het ‘netto-effect’ van educatie nagaan. Belangrijke onderdelen van het programma waren: voorlichting, aandacht voor therapietrouw, voeding en lichaamsbeweging, en het zelf leren meten van de bloedsuikers. Het programma bleek effectiever dan verwacht. Het HbA1c daalde met educatie 0,7 procentpunt méér dan in de controlegroep, en ruim de helft van de patiënten bereikte een HbA1c < 7,0%, tegen slechts 1 op de 5 in de controlegroep. Na een jaar ‘gebruikelijke zorg’ waren de verschillen tussen de 2 groepen echter bijna weer verdwenen.

Implicaties voor de praktijk

We konden niet goed bepalen in hoeverre het zelf meten van de bloedsuikers invloed had op het effect, omdat de interventie uit meerdere onderdelen bestond. Zelfmeting heeft in het algemeen bij type- 2-diabetes minder zin dan bij type-1-diabetes omdat de meeste patiënten, zelfs als zij worden behandeld met insuline, niet goed in staat blijken om met deze informatie hun behandeling aan te passen.¹⁸ Twee meta-analyses lieten weinig tot geen voordelen zien van zelfmeting bij patiënten met type-2-diabetes,^19,20 terwijl er wel negatieve effecten kunnen zijn op de kwaliteit van leven, zoals meer stress en depressie.²¹ Terughoudendheid met het propageren van zelfcontrole voor alle patiënten met type 2 diabetes is daarom geboden. Vooralsnog lijkt (frequente) zelfmeting alleen zinvol en praktisch in de fase vlak voor en na het starten met insulinebehandeling.
Ook ons onderzoek bevestigt eens te meer dat veranderingen in leefstijl moeilijk zijn vol te houden.²² Aparte educatieprogramma’s zonder structurele follow- up zijn dan ook niet aan te bevelen.

Insulinebehandeling in de huisartsenpraktijk

Insuline is uiteindelijk de laatste stap in de behandeling van hyperglykemie als met een maximaal haalbare dosering orale middelen geen goede glykemische regulering mogelijk is. Naar schatting komt jaarlijks 5 tot 10% van een eerstelijnspopulatie patiënten met diabetes type 2 in aanmerking voor behandeling met insuline^.25 Diverse factoren bij zowel patiënt als arts blijken echter in de dagelijkse praktijk te leiden tot uitstel, zoals het gevoel als behandelaar ‘gefaald’ te hebben, angst voor bijwerkingen, tijdgebrek, onvoldoende kennis en ondersteuning.^26-28 Daar staat tegenover dat behandeling met insuline bij een verbetering van de glykemische controle een positief effect kan hebben op de kwaliteit van leven, vooral als ‘simpele’ insulineschema’s en niet te strikte streefwaarden worden toegepast.^29,30 Zulke schema’s, zoals 1 injectie (middel)langwerkende insuline ’s avonds in combinatie met de orale medicatie overdag, zouden de drempel kunnen verlagen om tijdig met insuline te starten. De NHG-Standaard uit 1999 sprak echter nog geen duidelijke voorkeur uit en ook internationaal is er veel discussie over het juiste schema.^31,32
We deden een systematische review en een gerandomiseerde trial.^33,34 In de trial werden patiënten gerandomiseerd voor één injectie middellangwerkend NPH-insuline voor de nacht als toevoeging aan de orale medicatie bestaande uit metformine en sulfonylureumderivaat (combinatietherapie) of twee injecties gemengde insuline 30/70 voor het ontbijt en de avondmaaltijd (monotherapie). Met beide strategieën daalde het HbA1c over langere tijd met circa 1,0%, maar combinatietherapie gaf minder gewichtstoename en minder hypoglykemieën. Beide groepen waren even tevreden met de behandeling, maar het algemeen welbevinden verbeterde met de combinatietherapie iets meer dan met monotherapie. De bevinding dat met beide strategieën een vergelijkbare daling van het HbA1c optrad, sluit goed aan bij de resultaten van onze systematische review waarin we de effecten van combinatietherapie vergeleken met monotherapie.³⁴ In onze systematische review konden we na analyse van 20 randomized controlled trials (RCT’s) geen verschil vaststellen in glykemische instelling tussen de verschillende schema’s, ongeacht de soort insuline en het aantal injecties per dag.

Implicaties voor de praktijk

De nieuwe NHG-Standaard ziet insulinebehandeling als een taak voor de huisarts mits aan een aantal randvoorwaarden is voldaan, waaronder voldoende kennis en ervaring, en samenwerking met een verpleegkundige en internist. Op tijd beginnen met insulinebehandeling kan een kwaliteitsimpuls betekenen voor de diabeteszorg in de eerste lijn. De combinatiebehandeling is vanwege de simpele toepassing en het gunstige werkingsprofiel een geschikt en veilig startschema voor de meeste patiënten die voor insuline in aanmerking komen. Het geeft bovendien huisarts en praktijkondersteuner de kans om ervaring met insulinebehandeling op te doen.

Tot slot: is diabeteszorg huisartsenzorg?

Het is niet meer vanzelfsprekend dat huisartsen in de toekomst diabeteszorg blijven leveren. Zorgverzekeraars gaan diabeteszorg ‘inkopen’. Het lijkt erop dat zij daarbij vooralsnog een voorkeur hebben voor de huisartsenpraktijk, maar er zijn kapers op de kust. Het NHG heeft inmiddels in samenwerking met de Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG) en de LHV een standpunt over de zorg voor patiënten met diabetes type 2 geformuleerd.³⁵ De beroepsorganisaties vinden dat medische zorg voor patiënten met een chronische aandoening (zoals diabetes) bij uitstek huisartsenzorg is, en niet ‘categoraal’ buiten het zicht van de huisarts georganiseerd moet worden. De helft van de diabetespatiënten heeft meerdere aandoeningen tegelijk (comorbiditeit), en alleen een integrale benadering in de huisartsenpraktijk kan daar rekening mee houden.

Goede diabeteszorg begint met zorgvuldige registratie en monitoring van alle diabetespatiënten in de praktijk, gevolgd door een doelgerichte aanpak van afwijkende gegevens. Daarvoor is een benadering nodig die gericht is op het daadwerkelijk halen van behandeldoelen. Eenvoudige protocollen op basis van evidence-based richtlijnen vormen een belangrijk hulpmiddel. Diabeteszorg is complex, tijdrovend en soms moeilijk.³⁶ Juist daarom is het van belang dat de huisarts samenwerkt met goed geschoolde professionals zoals praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen. Alleen op die manier kan hij zijn centrale spilfunctie (ook) in deze zorg behouden.

Literatuur

De literatuurlijst van dit artikel is zo lang dat we hem niet afdrukken. Stuur een e-mail naar tpo@nhg-nl.org en je krijgt hem gemaild.

Mogelijke belangenverstrengeling: het STIP-onderzoek ontving subsidie van Novo Nordisk Farma bv.