Inleiding

Benzodiazepinen behoren tot de meest voorgeschreven slaapmedicatie in de huisartsenpraktijk. In 2003 was de jaarprevalentie 12%, ofwel 1,9 miljoen Nederlanders gebruikten benzodiazepinen. Eenderde van de benzodiazepinegebruikers is ouder dan 65 jaar en het grootste deel gebruikt langer dan 3 maanden. 1 De meest voorkomende redenen voor gebruik zijn slaapproblemen en angstklachten. Bijwerkingen van benzodiazepinen, zoals een verhoogde valkans van ten minste 50% en achteruitgang van cognitie, komen in iedere leeftijdsgroep voor.2 Met name bij ouderen kunnen deze bijwerkingen verstrekkende gevolgen hebben. Ouderen zijn ook kwetsbaarder voor bijwerkingen zoals duizeligheid, ataxie en depressie.3
De afgelopen jaren zijn meerdere programma’s ontwikkeld om langdurig benzodiazepinegebruikers te helpen met stoppen of minderen. Een voorbeeld hiervan is de ‘Stopbrief” van het DGV, het Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Bij dit programma krijgen chronische gebruikers een brief thuisgestuurd met daarin uitleg over de risico’s van benzodiazepinegebruik en het verzoek te stoppen. Met hulp van deze eenvoudige interventie lukt het hooguit 20% van de chronische gebruikers om te stoppen.4 Slagingspercentages van stoppen met benzodiazepinegebruik zijn doorgaans laag, omdat de gebruikers over het algemeen erg tevreden zijn over hun medicatie5 en er bij chronische gebruikers ontwenningsverschijnselen optreden wanneer ze stoppen met de medicatie. Ook psychische afhankelijkheid speelt een rol.6,7
Huisartsen schatten de kans dat een patiënt succesvol met benzodiazepinegebruik staakt laag in, zo rond de 10%. Patiënten zelf schatten deze kans veel hoger in, zelfs tot vijf maal zo hoog, maar geven hierbij wel aan persoonlijke begeleiding nodig te hebben.8 Veel huisartsen hebben hier de tijd of zin niet voor, met name bij ouderen. Ze zijn van mening dat de benodigde tijd en energie niet opweegt tegen de geringe slagingskans.6

De NHG-Standaard Slaapproblemen ziet een rol voor de praktijkondersteuner bij het begeleiden van patiënten die willen stoppen met benzodiazepinegebruik. 9 Het gaat alleen om de begeleiding van reeds gemotiveerde patiënten die zichzelf aanmelden na het ontvangen van de ‘Stopbrief ’ van het DGV. Uit bovengenoemde studies lijkt het echter aannemelijk dat de groep die baat kan hebben bij begeleiding groter is en wellicht een andere aanpak vereist dan de handleiding van het DGV.
Inzicht in de behoefte van patiënten aan begeleiding kan zorgen voor een meer gerichte en daardoor effectievere begeleiding. Een overzicht van de verschillende behoeften met de daarbij passende aanpak is daarbij handig.
De vraagstellingen voor dit onderzoek luiden dan ook: wat is de ervaring van patiënten met de behandeling van slaapmedicatie en, bestaat er behoefte bij patiënten aan begeleiding door een praktijkondersteuner?

Methode

Onderzoeksdesign

Diepte-interviews gehouden in april en mei 207, liggen ten grondslag aan deze kwalitatieve studie. Wij volgden het principe van ‘Grounded theory’. (zie kader).

Setting

Van de 9 gezondheidscentra die in de regio Eindhoven zijn benaderd voor medewerking aan dit onderzoek, gaven 6 huisartsen aan mee te willen werken. Bij de betreffende huisartsenpraktijken selecteerde men uit het geautomatiseerde huisartsen informatie systeem alle patiënten van 70 jaar en ouder die een benzodiazepine gebruikten of ooit gebruikt hadden voor een periode van minimaal 3 maanden. Exclusiecriteria waren: het niet goed beheersen van de Nederlandse taal en onder behandeling zijn bij een psychiater.

Deelnemers

Aan de hand van de geselecteerde patiënten maakte de onderzoekers in overleg met de huisartsen een selectie van 1-12 patiënten per praktijk. Om een zo heterogeen mogelijke groep te krijgen, golden de volgende spreidingscriteria: geslacht, burgerlijke staat, duur van gebruik en stoppoging in het verleden. Alle geselecteerde patiënten kregen een brief van hun huisarts met daarbij uitleg over het onderzoek en een toestemmingsverklaring. Patiënten die deel wilden nemen gaven dit aan door de toestemmingsverklaring te ondertekenen en te retourneren. Met deze mensen werd een afspraak voor het interview gemaakt.

Data verzameling

Een van de auteurs (JML) inventariseerde via een semi-gestructureerd interview de ervaringen van patiënten met de begeleiding van de behandeling van slaapproblemen. De volgende thema’s kwamen aan de orde: ervaren voor- en nadelen van benzodiazepinegebruik, begeleiding door de huisarts, stoppogingen in het verleden, heden en toekomst en ideeën en wensen rond begeleiding door een praktijkondersteuner. Daarnaast was er aandacht voor sociaal netwerk en sociale ondersteuning. Een overzicht van de vragen is weergegeven in tabel 1.

[[tbl:279]]

Analyse

Twee onderzoekers codeerden onafhankelijk van elkaar alle woordelijk uitgetypte interviews op basis van onderwerp, waarna er consensus kwam over de codering van de teksten. Indien er geen overeenstemming was, schakelde men een derde onderzoeker in.

Resultaten

Deelnemers

Vanuit 6 verschillende huisartspraktijken stuurde men in totaal 40 brieven met het verzoek tot deel name aan het onderzoek. Hiervan kwamen er 16 retour. Bij 1 deelnemer was het vanwege gezondheidsredenen niet mogelijk op korte termijn een interview af te nemen. De overige 15 personen (7 mannen en 8 vrouwen) werden geïnterviewd. Twee interviews vonden plaats in de praktijk, de overige bij de deelnemers thuis. Het interview duurde gemiddeld 20 minuten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 80 jaar (71-92 jaar) en de gemiddelde duur van gebruik 15 jaar (1-50 jaar). De reden van gebruik was in alle gevallen ‘slecht slapen’. De aanleidingen om te starten met de medicatie verschilden. Naast algemene slaapproblemen (8/15) werden stress (4/15), moeilijke periode na overlijden partner (3/15), nieuwe levensfase (3/15), pijn (1/15) en het hebben van nachtmerries (1/15) genoemd. Over het algemeen was de reden van gebruik door de jaren heen niet veranderd. Men gaf toe dat de oorspronkelijke ‘trigger’ er niet meer is, maar dat gewenning of andere stressoren voor continuering van gebruik zorgen.

Algemeen

Slechts enkele personen gaven bij doorvragen aan begeleiding te willen, bij de overgrote meerderheid bestond die behoefte niet. Op de onderzoeksvraag wat de behoefte is aan begeleiding bij het stoppen met benzodiazepinen, is op grond van dit onderzoek geen antwoord te geven. Bijna alle deelnemers zijn immers positief over de medicatie doordat het gewenste effect optreedt, namelijk goed slapen. Ook is er geen alternatief. Men realiseert zich wel degelijk dat de medicatie risico’s met zich meebrengt en dat de kans op verslaving groot is, maar dit wordt voor lief genomen omdat men wil slapen. Een derde reden dat men niet stopt met het gebruik van benzodiazepinen is omdat de arts hiertoe niet voldoende prikkelt. Recepten krijgt men vaak telefonisch via de assistente en als er al over de slaapproblemen of de medicatie hiervoor gesproken wordt, heeft dit vaak een neutraal karakter. Slechts enkele deelnemers gaven aan dat hun huisarts hen wijst op de risico’s.

Minderen en stoppen

De meeste deelnemers doen incidenteel pogingen om te stoppen of te minderen, met het gevolg dat men juist die nacht slecht slaapt. Dit ziet men als bewijs dat de medicatie noodzakelijk is en zwakt de motivatie om te stoppen af. Bij een aantal speelt een gebrekkige lichamelijke conditie een rol, waardoor men er extra tegenop ziet om (tijdelijk) slecht te slapen. Slechts een klein deel van de groep doet herhaaldelijk pogingen om te stoppen en is gemotiveerd om er helemaal vanaf te komen, met name vanwege een algehele afkeer van het slikken van medicatie en angst voor bijwerkingen en afhankelijkheid. Dat dit niet lukt komt volgens de geïnterviewden onder anderen door stressoren in de omgeving zoals een zieke partner. Enkele deelnemers hebben geprobeerd te minderen of te stoppen. Een opvallende bevinding was dat sommige deelnemers menen dat bijwerkingen slechts op kunnen treden bij overschrijding van de voorgeschreven dosis.

Op de vraag naar een reactie als de huisarts persoonlijk adviseert te stoppen met het benzodiazepinegebruik, zou een groot deel van de deelnemers dit overwegen en zelfs proberen. Maar ook hier hikt men aan tegen het gebrek aan een goed alternatief, of het feit dat de huidige omstandigheden het stoppen bemoeilijken. Veel zijn bereid een poging te doen, maar geven meteen al aan dat ze weinig vertrouwen hebben in het slagen hiervan.

Behoefte aan begeleiding bij het stoppen vanuit de huisartsenpraktijk

Uit dit onderzoek blijkt dat er weinig behoefte is aan begeleiding, ook niet na doorvragen. De vraag naar behoefte aan begeleiding bleek een brug te ver bij deze ouderen met langdurig benzodiazepinegebruik. Degenen die wel behoefte hebben aan begeleiding geven dit zelf aan en kunnen wellicht in samenspraak met hun huisarts tot een plan komen.

Discussie

Het onderzoek geeft een goed beeld van wat de ervaring is van de deelnemers met benzodiazepinegebruik bij slaapproblemen. De meeste deelnemers zijn positief, hebben weinig tot geen last van bijwerkingen en zijn zich niet bewust van de risico’s op vallen en vermindering van de cognitieve functies. De behoefte om te stoppen is echter gering, waardoor het niet mogelijk was te onderzoeken wat voor behoefte er bestaat aan begeleiding bij het stoppen. Reden om niet te stoppen is het gebrek aan een alternatief en wellicht ook een gebrek aan stimulatie hiertoe door de arts. Slaapbehoefte verandert met de leeftijd. Niet alle deelnemers kunnen accepteren dat hun slaappatroon verandert, of zijn zich er niet van bewust dat het door hen als problematisch ervaren slaappatroon eigenlijk normaal is. Goede uitleg zou hierbij kunnen helpen. De indruk bestaat in ieder geval dat de aanbevelingen zoals genoemd in de NHG-Standaard Slaapproblemen niet worden opgevolgd.10

Uit dit onderzoek blijkt dat de huisarts slechts incidenteel gericht is op het demotiveren van het medicatiegebruik. Deze bevinding komt overeen met de studie van Parr.6 Hierin staat dat veel huisartsen het bespreken van interventie zinloos vinden als de patiënt er niet zelf mee komt. Patiënten geven echter aan dat het voor hen motiverend werkt als de huisarts hen vraagt te stoppen. Ook Barater en King concluderen dat de huisarts te weinig wordt ingezet.6,8 De apotheker heeft evenzeer een verantwoordelijkheid bij het verstrekken van medicatie. Het DGV interventieprogramma speelt hier op in.
Uit dit onderzoek blijkt dat de grootste groep gebruikers zich wel degelijk realiseert dat stoppen wenselijk is, maar tegelijkertijd niet gemotiveerd is om te stoppen. De vraag is of daar een actiepunt ligt voor de huisartsgeneeskunde, en dan specifiek voor de praktijkondersteuner, die via motiverende gesprekstechnieken de langdurig benzodiazepinegebruiker kan overhalen om te stoppen. Deze methode is reeds effectief gebleken bij stoppen met ander verslavingsgedrag zoals roken en alcoholmisbruik.10,11 Voor degenen die willen stoppen kan men de Minimale Interventiemethode van de DGV inzetten of lokale programma’s vanuit de verslavingszorg.12
Er ligt een duidelijke taak voor de huisarts. Het meest effectief is zeer selectief voorschrijven van benzodiazepinen. Indien men slaapmedicatie voorschrijft moet dit meer conform de NHG-Standaard: goede voorlichting, kort voorschrijven, herhalingsrecepten niet via de assistente en stoppen bespreekbaar maken. Naar aanleiding van deze studie is de conclusie dat veel oudere, langdurig benzodiazepinegebruikers niet gemotiveerd zijn om te stoppen. Het zomaar aanbieden van begeleiding bij stoppen door praktijkondersteuners lijkt een brug te ver. Wellicht kunnen praktijkondersteuners een belangrijke rol spelen bij het motiveren van patiënten om te stoppen, of bij preventie van afhankelijkheid van benzodiazepinegebruik bij ouderen. Bijvoorbeeld door de huisarts te ondersteunen in het signaleren van patiënten die om een herhaalreceptuur vragen.