Inleiding

Dokters, verpleegkundigen en praktijkondersteuners maken in hun dagelijks werk voortdurend keuzes. Welk medicijn kies ik voor deze patiënt? Wat betekent deze bloedsuikerwaarde voor mijn beleid? Wanneer wil ik deze patiënt terugzien? Dergelijke keuzes komen niet uit de lucht vallen, maar zijn gebaseerd op wat men geleerd heeft, de richtlijnen van de beroepsgroep en op eerdere ervaringen. Hoe goed zo’n keuze onderbouwd is, kan verschillen.

Een patiënt met beginnende artrose hoort van de buurvrouw dat ze zo’n baat heeft bij verse brandnetels: iedere dag inwrijven, en de pijn is een stuk minder. “Dokter, denkt u dat ik dat ook kan proberen?” Tja, daar zit je dan als huisarts of praktijkondersteuner. Geen idee!
Veel van dit soort vragen zijn wel eens door iemand uitgezocht. Bovenstaande vraag is bijvoorbeeld onderzocht door een Engelse huisarts die een groep patiënten liet wrijven met brandnetels en een andere groep met dovenetels. De pijnvermindering na het wrijven met brandnetels bleek aanzienlijk, terwijl dovenetels geen verlichting brachten.

Veel onderzoeksvragen zijn meer dan één keer onderzocht, vaak in verschillende landen of onder verschillende bevolkingsgroepen. Zo is de effectiviteit van antistollingstherapie bij mensen met een hoge bloeddruk al tientallen malen onderzocht.

Archie Cochrane

De Engelse arts en epidemioloog Archie Cochrane (1909-1988) verzuchtte een jaar of dertig geleden hoe jammer het is, dat er zoveel onderzoek naar dezelfde vraagstelling is gedaan zonder dat iemand de moeite nam om alle resultaten van dat eerdere onderzoek eens grondig op een rijtje te zetten. Er waren wel overzichtsartikelen (reviews), waarin deskundigen hun mening ten beste gaven over een bepaald onderwerp, geïllustreerd met literatuur. Wanneer dit echter op niet-systematische manier gebeurt, is de kans groot dat zo’n overzichtsartikel een vertekend beeld geeft: de schrijver had zijn mening al gevormd voordat hij begon te schrijven, en hij noemt alleen de literatuur die zijn standpunt ondersteunt. Cochrane ijverde daarom voor een systematische aanpak.

[[img:240]]

In 1993 werd de Cochrane Collaboration opgericht, genoemd naar Archie. Het is een internationaal samenwerkingsverband van mensen werkzaam in de gezondheidszorg en het medisch onderzoek die zich ten doel stellen om gepubliceerd onderzoek naar de effectiviteit van allerlei interventies in de gezondheidszorg op een systematische manier op een rijtje te zetten. Het resultaat van een zoektocht noemen we een Cochrane-review. Inmiddels is het samenwerkingsverband uitgegroeid tot meer dan 10.000 deskundigen over de hele wereld, en zijn er al bijna 3000 van deze Cochrane-reviews voltooid.
Het gaat daarbij niet alleen om vragen die dokters bezighouden bij de behandeling van patiënten, maar ook over onderwerpen die de spreekkamer nooit zullen bereiken, zoals het nut van het dragen van een fietshelm, het nut van overheidsmaatregelen ter beteugeling van tabaksgebruik en het nut van kindersluitingen op flessen met schoonmaakmiddelen ter voorkoming van vergiftiging. Daarnaast is er ook veel aandacht voor interventies die gericht zijn op de hulpverlener: het nut van allerlei vormen van scholing en begeleiding en financiële prikkels. Zelfs het nut van richtlijnen is op deze wijze onderzocht.

Het maken van een Cochrane-review

Hoe gaat het maken van zo’n Cochrane-review in zijn werk? Om te beginnen heeft iemand een vraagstelling, meestal in de vorm van ‘wat is de effectiviteit van interventie A vergeleken met interventie B bij patiënten met aandoening C?’ De onderzoeker informeert bij de Cochrane Collaboration of er misschien al iemand met deze vraag bezig is. Is dat niet het geval, dan schrijft hij een zogenaamd protocol, waarin hij de geplande werkwijze voor de totstandkoming van de review neerlegt. Daarin wordt bijvoorbeeld vastgelegd naar welk type studies zal worden gezocht. Voor onderzoek naar de effectiviteit van een medicijn is de randomised controlled trial (RCT) meestal de beste studieopzet, omdat in dit soort studies vergelijkingen worden gemaakt met een andere therapie of met een placebo. Door randomisatie (patiënten worden via loting verdeeld) is de vergelijkbaarheid van de patiëntengroepen zo optimaal mogelijk.
Het protocol vermeldt ook hoe men gaat zoeken naar eerder uitgevoerd onderzoek: in welke literatuurbestanden en met welke trefwoorden. Veel mensen kennen PubMed, de grote Amerikaanse database voor het zoeken naar medische literatuur, maar er zijn veel meer bestanden. Vaak zijn die gespecialiseerd, bijvoorbeeld in de sportgeneeskunde of de verpleegwetenschappen.
Heel belangrijk is de keuze van de uitkomstmaat. Wat verlang je van een medicijn tegen hoge bloeddruk? Is het voldoende dat de bloeddruk daalt, of wil je vooral weten of het de kans op een beroerte of een hartinfarct beïnvloedt? Ook de beargumenteerde keuze van de uitkomstmaat of uitkomstmaten heeft een plaats in het protocol.

Op basis van commentaar van enkele deskundigen wordt het concept protocol bijgewerkt en voltooid. Dan kan het echte werk beginnen. Er wordt gezocht naar relevante literatuur. De gevonden titels en samenvattingen van artikelen worden beoordeeld, en als de artikelen geschikt lijken, wordt de volledige tekst opgevraagd. Deze en volgende stappen worden meestal door meerdere reviewers tegelijk uitgevoerd. Gezamenlijk vergelijken ze de resultaten. Bij twijfel volgt overleg en zonodig een beslissing door een derde reviewer.
Alle artikelen die voldoen aan de selectiecriteria worden besproken in de review. Vaak gaat dit vergezeld van een oordeel over de kwaliteit van het uitgevoerde onderzoek. Ook al beperkt men zich tot gerandomiseerde trials, dan nog zijn er vaak aanzienlijke kwaliteitsverschillen, bijvoorbeeld met betrekking tot de blindering van de patiënten (wist men welk medicijn men kreeg?) en van de onderzoeker.

[[img:241]]

“Wat heb ik er aan?”

Bij twijfel over een bepaalde handelwijze zul je als praktijkondersteuner waarschijnlijk niet zo gauw op zoek gaan naar een Cochrane-review. Cochrane-reviews worden wel veelvuldig gebruikt door richtlijnontwikkelaars. Ze worden algemeen beschouwd als het beste bewijs voor het effect van een interventie (zie figuur). Zo wordt door de makers van NHG-Standaarden bij iedere standaard gekeken of er Cochrane-reviews zijn op het terrein van de standaard.
Voorbeelden van Cochrane-reviews die vragen beantwoorden op het terrein van de praktijkondersteuner zijn zelfmanagement door COPD-patiënten en de verbetering van de therapietrouw van hypertensiepatiënten.
Cochrane-reviews zijn in het Engels geschreven en beslaan in uitgeprinte vorm vaak vele tientallen pagina’s. De volledige tekst is alleen beschikbaar voor instellingen met een abonnement (ziekenhuizen, faculteiten en hogescholen). De samenvattingen zijn in een voor een breed publiek begrijpelijke taal geformuleerd en vrij beschikbaar.