Historie

Al in 1847 deed de beroemde hoogleraar Gerrit Jan Mulder (1802-1880) in De Voeding in Nederland in verband tot den volksgeest opmerkelijke aanbevelingen. De armen moesten gevarieerder eten met meer bonen en erwten en minder aardappelen. En hun kinderen moesten meer eiwitrijk voedsel krijgen. Terwijl de ‘meer gegoeden’ werd aanbevolen minder vlees en minder vet te gebruiken. Opmerkelijk, omdat deze adviezen niet alleen aansluiten bij de hedendaagse opvattingen, maar ook omdat toen al kwantitatieve adviezen golden die ook nu weer zijn ingevlochten in de voedingsvoorlichting.
Het duurde toch nog een kleine honderd jaar voordat in 1941 – midden in oorlogstijd – nieuwe aanbevelingen volgden in Richtlijnen voor hedendaagse voeding. Nog weer 45 jaar later volgden in 1986 de eerste Richtlijnen Goede Voeding. Op basis van circa 500 wetenschappelijke artikelen over algemeen geldende voedingsadviezen zijn de nieuwste – evidence based – Richtlijnen Goede Voeding (2006) vorig jaar uitgebracht. De adviezen zijn aanzienlijk genuanceerder dan die uit 1986.

Verschillen met 1986

In eerdere voedingsrichtlijnen werden geen kwantitatieve bewegingsadviezen gegeven. Ondanks een gemiddelde gewichtstoename laat de gemiddelde energie-inname een dalende trend zien. De toename van het obesitasvraagstuk wordt dus mede veroorzaakt door een (eveneens) dalende trend te bewegen.
Stringenter dan in het voorgaande rapport blijkt dat het bij de vetdiscussie in relatie tot hart- en vaatziekten alleen om het verzadigde vet en de transvetten in de voeding gaat.
Nieuw is ook dat niet zozeer gekeken wordt naar voedingsmiddelen of bestanddelen daarvan, maar naar voedingspatronen. Dit wordt fraai geïllustreerd door het ontbreken van streefwaarden voor de hoeveelheid cholesterol, mono- en disachariden in de voeding. Immers, een voeding die voldoet aan de gewenste vetzuursamenstelling zal vanzelf ook relatief weinig cholesterol bevatten. Wat mono- en disachariden betreft geldt dat een voeding zonder hoog energetische- en lage nutriëntendichtheid bijna automatisch weinig suikers bevat en aldus past in een voeding bij een positieve energiebalans. Een dergelijk soort voeding is ook van belang voor de preventie van cariës.
Een ander voorbeeld is de aanbeveling de natriuminname van de circa huidige 10 gram per dag terug te brengen naar niet meer dan 6 gram. Door voeding te gebruiken die rijk is aan groente, fruit en volkoren graanproducten, zonder allerlei kant-en-klaar toevoegingen, verbetert niet alleen het natriumgebruik maar ook de natrium/kaliumverhouding in de dagelijkse voeding in gunstige zin.

Voor wie?

De Richtlijnen Goede Voeding zijn bedoeld voor de ogenschijnlijk gezonde bevolking vanaf de leeftijd van twaalf maanden. Op deze leeftijd gaan kinderen immers geleidelijk over op de voeding van volwassenen. Er dient rekening gehouden te worden met verschillen in voedingspatronen van verscheidene etnische groeperingen en verschillen in behoeften tussen subgroepen als zwangeren, ouderen, kinderen, individuen met geringe, matige of hoge lichamelijke activiteit. De aanbevelingen zijn gedifferentieerd voor personen met overgewicht ten gevolge van een positieve energiebalans.

Hoe luiden de Richtlijnen?

Op de eerste plaats is het van belang zich te realiseren dat bij preventie van aan voeding gerelateerde chronische aandoeningen de totale voeding centraal staat. Een dagelijks voedingspatroon dat rijk is aan groente, fruit, volkoren graanproducten en plantaardige oliën en bovendien regelmatig vis en magere zuivel- en vleesproducten bevat, zal in combinatie met voldoende lichamelijke activiteit, matig alcoholgebruik en niet-roken de beste waarborg bieden op het verminderen van het risico op chronische ziekten. Dat geldt zeker als voedingsmiddelen met een hoge energie- en lage voedingsstoffendichtheid worden gemeden.
Er zijn kwalitatieve en kwantitatieve aanbevelingen. Bij deze laatste categorie wordt verschil gemaakt tussen personen zonder en met overgewicht.

Vertaling naar de eettafel

Van evidence-based naar food-based dietary guidelines, oftewel de vertaling naar de praktijk van alledag. Het Voedingscentrum is belast met het maken van handzaam voedingsvoorlichtingsmateriaal. Het blijkt altijd weer een verre van eenvoudige opgave de voedingstheorie in voedingsmiddelen om te zetten. Bovendien is het de vraag of en zo ja hoe het Voedingscentrum de bewegingsadviezen uit de Richtlijn zal meenemen in de Schijf van Vijf.

Wat heeft de praktijkondersteuner aan dit rapport?

Doorgaans ligt het zwaartepunt van de werkzaamheden van praktijkondersteuners op leefstijl gerelateerde aandoeningen (roken, bewegen en gezonde voeding). Hierbij moet niet alleen aan cardiovasculaire ziekten en diabetes type 2 worden gedacht. Ook bij COPD zijn voedingsadviezen van groot belang. Hetzelfde geldt voor ouderen; voedingsdeficiënties zijn bij deze categorie patiënten niet ongebruikelijk.
De Richtlijnen Goede Voeding zijn de basis van elk voedingsadvies en zijn aangepast voor speciale categorieën. Alle NHG-Standaarden, patiëntenbrieven en andere afgeleide voorlichtingsmaterialen als patiëntenfolders worden in nauwe samenwerking met het Voedingscentrum naar de nieuwste inzichten op voedingsinhoud tegen het licht gehouden en bijgewerkt.
Vooral de strikte adviezen bij personen met overgewicht en daaraan gerelateerde pathologie zijn voor de praktijkondersteuner van belang. De gezondheidswinst verkregen uit de afname van overgewicht is vergelijkbaar met die van stoppen met roken. Dat vanuit de huisartsenpraktijk bij dit laatste veranderingsproces een positieve bijdrage geleverd kan worden, is onmiskenbaar aangetoond. Er zijn redenen om aan te nemen dat dit voor voedings- en beweegadviezen ook zal gelden. Het met klem adviseren van personen met een BMI van boven de 25 kg/m² is het uitgangspunt van iedere voorlichting. Het gaat in al deze gevallen om de eerste, motiverende gesprekken met patiënten. Motiverend, ter voorbereiding op gerichte verwijzing naar de diëtist. De samenwerking met de diëtist is essentieel om patiënten met gecompliceerde voedingsvragen adequaat te kunnen voorlichten. Te denken valt bijvoorbeeld aan personen werkend in de continudienst of mensen die vanwege hun beroep frequent buitenshuis eten.
Het is aldus de kunst in te schatten welke begeleiding patiënten nodig hebben om hun voedingsgewoonten te veranderen. Sommigen zijn heel goed in staat om met de juiste informatie zelf aan de slag te gaan, anderen hebben juist een stok achter de deur nodig. Een persoonsgerichte benadering is het beste uitgangspunt.
Dat geldt zeker ook voor het motiveren van patiënten tot gedragverandering op het gebied van voeding en beweging. De praktijkondersteuner kan gebruik maken van motiverende gespreksvoering. De essentie van deze aanpak is dat de motivatie tot veranderen vanuit de patiënt zelf komt en niet door de hulpverlener wordt opgelegd. Dit laatste is immers weinig effectief. Daarbij is een belangrijk gegeven dat het wel of niet gemotiveerd zijn geen vaststaande eigenschap van mensen is, maar dat motivatie per moment en per onderwerp kan verschillen. Gedragsverandering verloopt doorgaans in fasen waarbij telkens terugval mogelijk is.
Praktisch gezien maakt de zorgverlener tijdens de consulten gebruik van aangeleerde gesprekstechnieken vanuit een empathische houding, waarbij getracht wordt discussies te vermijden en de patiënt te ondersteunen in de eigen effectiviteit. Een nadeel is dat deze methode in de praktijk veel tijd kost en soms lastig te combineren is met de reguliere controles die ook tijdens het consult moeten plaatsvinden.
Kernpunt is echter een blijvende gedragsverandering ten aanzien van het voedingspatroon te bewerkstelligen. Patiënten hebben vaak de positieve effecten van het gewichtsverlies zelf ervaren zoals een lagere bloeddruk. Als ze zich beter voelen versterkt dat de motivatie tot blijvende, lange termijn verandering in het voedings- en beweegpatroon.

Een andere belangrijke reden om de Richtlijnen Goede Voeding paraat te hebben, is om allerlei stromingen en modieuze trends in voedingsland te kunnen weerleggen. Heeft de voedingsleer nagenoeg alle diëten afgeschaft, steeds weer duiken nieuwe superdiëten op die als zaligmakend worden gepresenteerd en waar praktijkondersteuners mee worden geconfronteerd. Met deze Richtlijnen als maatlat kunnen zij de toets der kritiek doorgaans niet doorstaan. Zo volgen veel patiënten het dieet van Sonja Bakker. Het feit dat de patiënt (en vaak ook zijn of haar gezin) bewust bezig is met voeding en gewicht is positief. Het is dan belangrijk de juiste informatie te geven en zowel de voordelen als de nadelen van het dieet te benoemen. Voor veel patiënten is het dieet van Sonja Bakker goed vol te houden; ze hebben geen honger en kunnen het goed inpassen in het dagelijkse leven. Hoewel het hier niet om een extreme voedingsgewoonte gaat, valt er op de voedingskundige kant nog wel iets af te dingen. Het Voedingscentrum geeft op haar website www.voedingscentrum.nl gedegen informatie.
Het is uit voorlichtingskundig oogpunt bezien van groot belang dat vanuit de medische beroepsgroep op uniforme wijze aan voedingsvoorlichting wordt gedaan.

Gedegen basis voor advies

Kortom: de Richtlijnen Goede Voeding vormen een gedegen basis voor adviezen op het gebied van voeding en bewegen. Hoewel deze Richtlijnen in beginsel geschreven zijn voor de ‘ogenschijnlijk gezonde’ populatie, vormen zij hèt uitgangspunt van alle leefstijladvisering in de huisartsenpraktijk.
De implementatie wordt in hoge mate bevorderd door intensief overleg tussen de praktijkondersteuner, huisarts en diëtist. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoudelijke kant van de Richtlijnen. Het herkennen van die aandoeningen en ziektebeelden waar op enigerlei wijze leefstijladviezen in het algemeen en voedingsvoorlichting in het bijzonder aangewezen is, vormt de basis. De NHG-Standaarden zijn ook hier de leidraad.