Inleiding

Diverse organisaties proberen het aantal rokers te verminderen. STIVORO is hét kenniscentrum op dit gebied. Het Centraal Begeleidingsorgaan Onderlinge Toetsing (CBO) kwam in 2004 met de Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving. En het NHG komt halverwege dit jaar met de Standaard Stoppen met Roken. Alle drie de organisaties vinden dat roken een groot gevaar vormt voor de volksgezondheid en dat ondersteuning bij het stoppen met roken noodzakelijk is.

De cijfers

De feiten liegen er niet om. In 2004 overleden 19.415 mensen aan de gevolgen van roken. Zie daarvoor ook tabel 1, waarin de cijfers van overlijden door roken zijn afgezet tegen de totale sterfte.
[[tbl:263]]
Roken is naar schatting verantwoordelijk voor 21% van de verloren levensjaren. Stugge rokers lopen een risico van 1 op 2 om aan het roken van sigaretten te overlijden, waarbij ze gemiddeld 8 jaar korter leven. De helft van deze sterfgevallen vindt plaats vóór de leeftijd van 69 jaar, een verkorting van de levensduur met gemiddeld 20-25 jaar.
Ziekte en sterfte door tabaksgebruik worden vooral veroorzaakt door longkanker, COPD en coronaire hartziekten.1 Het belang van stoppen met roken wordt onderstreept in 22 NHG-Standaarden voor de huisarts.
Niet alleen rokers lopen gevaar, ook mensen die meeroken hebben een verhoogd risico van ongeveer 25% op het krijgen van longziekten en hart- en vaatziekten.2 Meeroken veroorzaakt en verergert luchtwegproblemen bij kinderen.
Het hoogste percentage rokers bevindt zich in de leeftijdsgroep 25 tot 54 jaar. Ongeveer 35% van de mannen en 30% van de vrouwen in deze leeftijdscategorie rookt. Onder ouderen is dat percentage gelukkig lager. Mensen uit de lagere welstandsgroepen zijn oververtegenwoordigd in de groep rokers.
Gezien bovenstaande cijfers en de vele campagnes die al zijn gevoerd, wekt het misschien verbazing dat er nog zoveel mensen roken. De reden is echter duidelijk: verslaving aan nicotine.

Verslaving

Nicotine is de verslavende stof in tabak en werkt op verschillende neurotransmitters in de hersenen. Elke neurotransmitter draagt bij aan het belonende effect van nicotine. Rokers hebben in de loop der tijd bepaalde emoties, gedachten en sociale situaties in het dagelijkse leven gekoppeld aan roken. Zo kan de geur van koffie of het afstrijken van een lucifer de zin in een sigaret doen ontstaan.
Juist omdat nicotine snel werkt en snel is uitgewerkt, is het zo verslavend. Nicotineverslaving ontstaat al in de eerste jaren van het roken. Rokers blijven roken omdat ze behoefte hebben aan een bepaalde hoeveelheid nicotine in hun lichaam en omdat ze roken koppelen aan positieve gebeurtenissen.
Omdat stoppen met roken ontwenningsverschijnselen geeft, is dat een belangrijke oorzaak van het mislukken van veel stoppogingen.

Drie interventies

Jaarlijks komt 70% van de Nederlanders bij de huisarts. Volgens de CBO-Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving is de huisartsenpraktijk daarom een prima plek om rokers te adviseren en te ondersteunen bij het stoppen met roken. Het NHG vindt dat ook en heeft het initiatief genomen om een NHG-Standaard Stoppen met Roken te ontwikkelen. Al langer wordt de Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken (MIS) gebruikt door huisartsen en hun medewerkers. Dit is een geschikte methode om rokers die willen stoppen te begeleiden. STIVORO heeft onlangs de handleiding van de MIS vernieuwd (zie www.stivoro.nl/professionals).

De CBO-Richtlijn stelt dat medewerkers in de gezondheidszorg op zijn minst iedere roker een stopadvies zouden moeten geven. Mooi zou ook zijn als iedere roker gemotiveerd wordt om te stoppen en daarbij steun krijgt aangeboden. De MIS – of een ander hulpmiddel – kan volgens de CBO-Richtlijn deze werkwijze ondersteunen. De richtlijn noemt drie interventies:

• Kort eenmalig advies om te stoppen met roken. Huisartsen, praktijkondersteuners of –assistentes kunnen dit advies aan iedere roker geven tijdens een consult, bij voorkeur jaarlijks. Uit onderzoek blijkt dat een dergelijk advies positieve resultaten heeft.
• Korte motivatieverhogende interventie.
• Intensieve ondersteunende interventie.

Welke van de laatste twee interventies de voorkeur heeft, hangt af van de mate waarin de roker gemotiveerd is om te stoppen.

Gedragsverandering en motiverende gesprekstechnieken

Goede resultaten zijn bekend van ‘motiverende gesprekstechnieken’. Die technieken, gebaseerd op het gedragsveranderingsmodel van Prochaska en Diclemente3, worden onder meer toegepast in de verslavingszorg om cliënten te stimuleren over nieuw gedrag na te denken en het hen toe te laten passen. Motiverende gesprekstechniek is een directieve, op interactie gerichte gespreksmethode. Directief, omdat de techniek bewust is gericht op gedragsverandering.
Volgens Prochaska en Diclemente is gedragsverandering een ingewikkeld proces. Zij onderscheiden de volgende fasen:

Voorbeschouwing. In deze fase heeft de gesprekspartner nog niet serieus nagedacht over gedragsverandering en is het van belang om er op een positieve en objectieve manier aandacht voor te vragen.

Overpeinzing. De gesprekspartner denkt na en weegt de voor- en nadelen van verandering tegen elkaar af. Kies hier voor een ‘open’ benadering. De mening van de gesprekspartner is het belangrijkst.

Beslissing voorbereiden. De patiënt neemt al dan niet het besluit om te proberen te stoppen. Het is voor de zorgverlener belangrijk te realiseren dat proberen nog niet wil zeggen: ‘eraan vastzitten’.

Actie. Als de eerste poging lukt, wil de gesprekspartner misschien doorzetten. Er is risico op terugval. Er blijft overleg nodig om te kijken of alles naar wens verloopt.

Gedragsbehoud. Verandering is bereikt, maar er blijven moeilijke momenten.

Terugval. De gesprekspartner valt terug in het oorspronkelijke gedrag. Belangrijk is dat er over gepraat kan worden: Wat was de aanleiding? Welke knelpunten zijn er en hoe kunnen die worden opgelost? De patiënt moet weer dezelfde fasen doorlopen van overpeinzing, beslissing voorbereiden en actie.
Gedragsverandering is volgens Prochaska en Diclemente een spiraalvormig proces. De meeste mensen doorlopen de spiraal van verandering meerdere keren voordat definitief gedragsverandering is bereikt. De motivatie wisselt, ook per fase. De begeleider moet zijn gespreksvoering daar bij aanpassen. Hij kan beter werken vanuit empathie en coöperatie dan de discussie aangaan. De selfefficacy van de patiënt wordt op die manier versterkt. Deze moet het gevoel krijgen grip op de eigen situatie te hebben en de verantwoordelijkheid niet bij iemand anders te kunnen leggen.
Tijdens de gesprekken moet de begeleider veelvuldig gebruik maken van technieken als actief luisteren, reflecteren, confronteren, omgaan met weerstand en het uitlokken van zelfmotiverende uitspraken. Dit moet bij de patiënt het denkproces stimuleren.

Praktijkorganisatie

Het heeft ook consequenties voor de organisatie van de praktijk om rokers op deze manier te begeleiden met stoppen. Wie doet wat en wanneer? Volgens de CBO-adviezen moet iedere roker bij voorkeur jaarlijks een eenmalig advies krijgen om te stoppen en moeten korte motiverende of intensieve ondersteunende interventies worden aangeboden, vooral aan minder gemotiveerde rokers en aan patiënten die vanwege een aandoening het beste kunnen stoppen.
Huisartsen, praktijkondersteuners en –assistentes kunnen als team de advisering en begeleiding aanpakken. Ongeveer 30% van de huisartsenpraktijken werkt al met de MIS. De huisarts past die zelf toe, of praktijkondersteuners of assistentes doen dat. Een stoppen met roken-beleid hoeft niet beslist aan de hand van de MIS.
Praktijkondersteuners kunnen een plan schrijven waarin de taakverdeling wordt opgenomen. Onder meer de volgende keuzes moeten worden gemaakt:

• Wie legt vast of de patiënt al dan niet rookt? Doet de praktijkassistente dat of doen huisarts en praktijkondersteuner dat bij alle patiënten die op het spreekuur komen? Hoe wordt het genoteerd in het HIS?
• Wie geeft het kortdurend stopadvies?
• Richt de huisartsenpraktijk zich alleen op rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen? Wie biedt de intensieve ondersteuning aan? Ontwikkelt de praktijkondersteuner of –assistente zich tot ‘specialist in intensieve begeleiding’?
• Krijgen patiënten die in eerste instantie niet gemotiveerd zijn om te stoppen, de korte motivatieverhogende interventie? Wie doet dat?

Ondersteuning

Het opzetten van een stoppen met roken-beleid heeft heel wat consequenties voor de praktijkvoering. Ook moeten vaak de nodige (motiverende) begeleidingstechnieken worden aangeleerd. In het hele land worden hiervoor diverse trainingen aangeboden, bijvoorbeeld bij STIVORO.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten ontwikkelen in samenwerking met STIVORO de cursus Starten met stoppen, met daarin aandacht voor feiten over tabaksverslaving, motiverende gesprekstechnieken en praktijkorganisatie. Deze duocursus is bestemd voor koppels huisartsen, praktijkondersteuners of –assistentes die in hun praktijk een stoppen met roken-beleid op willen zetten. Een ervaren trainer van STIVORO biedt inzicht in de techniek van motiverende gesprekstechnieken en geeft handvatten voor toepassing ervan. Een verslavingsarts vertelt over de gevaren van nicotineverslaving. Een praktijkondersteuner of –assistente brengt de praktijkorganisatie in kaart. Deze cursus gaat naar verwachting in mei 2007 van start.