Inleiding

Griepdeskundigen waarschuwen al geruime tijd voor de uitbraak van een wereldwijde griepepidemie, ook wel influenzapandemie genoemd. Zo’n wereldgriep heeft in het verleden onze wereld geteisterd met tussenpozen van steeds enkele decennia.1 “De vraag is niet óf er een grieppandemie uitbreekt, maar wanneer”, aldus Lee Jong-wook, directeur-generaal van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Anderen vinden dat echter nogal voorbarig. Die dreigende taal zou een niet-realistische angst onder de bevolking aanwakkeren en leiden tot geldverslindende preventieve maatregelen, waarvan het onzeker is of ze wel nuttig zijn.2 Volgens hen zou het geld beter kunnen worden besteed aan de bestrijding van werkelijke gezondheidsproblemen die qua omvang en ernst een veel groter risico vormen. Een lastig dilemma.
De geschiedenis leert dat de gevolgen van een pandemie desastreus kunnen zijn en tot een extreem grote (over)belasting van de gezondheidszorg kunnen leiden. Daarom adviseert de WHO om wereldwijd nu al voorbereidingen te treffen voor het geval zich een grieppandemie voordoet. Vandaar dat het NHG, op verzoek van het ministerie van VWS, een standaard voor huisartsen over dit onderwerp heeft opgesteld.3 Maar niet alleen huisartsen staan bij een pandemie in de frontlinie, ook praktijkondersteuners zullen een belangrijke rol vervullen bij voorlichting en triage. In dit artikel belichten we enkele kernpunten van de standaard.

Het griepvirus

Griep wordt veroorzaakt door een influenzavirus. We kennen de typen A, B en C. Alleen het influenza-A-virus kan een grieppandemie veroorzaken. Aan de oppervlakte van dit virus zitten twee soorten enzymen: hemagglutinine (hiervan bestaan 16 varianten: H1-H16) en neuraminidase (hiervan zijn er 9: N1-N9). Het virus heeft deze enzymen nodig om zich te kunnen verspreiden. Door verschillende combinaties van deze enzymen ontstaan verschillende influenza-A-virussen. Al deze virussen komen voor bij trek- en watervogels, vaak zonder dat deze er ziek van zijn. Onder mensen circuleert de laatste jaren vooral het H3N2-virus.

Jaarlijks een andere griepprik

Het influenzavirus verandert voortdurend een klein beetje, waardoor kleine variaties in H en N ontstaan. Dit proces wordt antigene drift genoemd: H3N2 blijft H3N2, maar door deze kleine veranderingen kan het virus opnieuw zijn slag slaan ook bij mensen die tijdens een eerdere infectie weerstand tegen dit virus hadden opgebouwd. Een griepvaccin in het ene jaar helpt dan dus niet meer goed tegen de griep van het volgende jaar. Daarom verandert het griepvaccin jaarlijks en moet ieder jaar opnieuw gevaccineerd worden. Omdat de veranderingen van het virus bij een antigene drift relatief klein zijn, hebben veel mensen vaak nog wel enige weerstand. Het virus zal zich daarom minder snel verspreiden onder de bevolking en niet iedereen wordt ziek.

Dreiging pandemie

Heel anders is het, wanneer het virus ingrijpend verandert. Bij een zogeheten antigene shift wordt een heel enzym vervangen door een ander: H3N2 wordt bijvoorbeeld H4N2. Tegen een dergelijk, voor mensen helemaal nieuw virus, bestaat dan geen enkele weerstand onder de bevolking. Wanneer dit virus ook nog gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar is – een belangrijke voorwaarde voor het ontstaan van een pandemie – is wereldwijde verspreiding mogelijk met een grieppandemie tot gevolg. Sinds een aantal jaren richt de aandacht zich vooral op het H5N1-influenzavirus dat onder vogels voorkomt (vandaar de naam vogelgriep). Tot op heden zijn incidenteel mensen met dit virus besmet (vaak met dodelijk afloop), maar is efficiënte overdracht van mens op mens niet beschreven. Sommige deskundigen betwijfelen ook of dit virus wel echt tot een pandemie zal leiden omdat het al jaren circuleert en nog steeds niet in staat is om van mens op mens over te gaan. Maar ieder influenza A-virus waartegen geen weerstand (meer) bestaat, kan tot een grieppandemie leiden. Zo zou ook het H2N2-virus, dat in 1957-1958 de Aziatische grieppandemie veroorzaakte en nu niet meer circuleert, opnieuw tot een pandemie kunnen leiden.

Gevolgen van pandemie

Niet alleen het optreden, maar ook de gevolgen van een grieppandemie zijn moeilijk in te schatten. Onlangs raamden Amerikaanse onderzoekers, op basis van gegevens uit de periode van de Spaanse griep (tot op heden de ernstigste grieppandemie), dat een gelijksoortig pandemisch influenzavirus als in 1918-1920 in 2004 62 miljoen sterfgevallen zou hebben geëist; 96% van deze slachtoffers zou vallen in arme landen, waar ondervoeding, bijkomende andere ziekten (zoals malaria, tuberculose en AIDS) en schaarste aan medicijnen de sterfte sterk beïnvloeden.4,5
Door verbetering van hygiëne en gezondheidszorg en door de beschikbaarheid van antivirale middelen en antibiotica zal een nieuw griepvirus naar verwachting minder slachtoffers eisen dan in de vorige eeuw. Maar dit geldt waarschijnlijk alleen voor de welvarende westerse wereld; arme populaties dragen nog steeds een onevenredige last van ziekte en sterfte ten gevolge van infectieziekten.

Belangrijke rol antivirale middelen

Bij een grieppandemie spelen de antivirale middelen oseltamivir en zanamivir een belangrijke rol. Deze middelen blokkeren het enzym neuraminidase (vandaar de naam neuraminidaseremmers), waardoor het virus zich niet meer kan verspreiden. Bij een gewone wintergriep hebben ze vrijwel geen nut, omdat ze de duur en de ernst van de symptomen nauwelijks verminderen. Maar bij een (dreigende) grieppandemie zijn het waarschijnlijk de enige medicijnen die dan helpen. Naar verwachting zullen ze het ziekteverloop bij de individuele patiënt gunstig beïnvloeden, maar zijn ze vooral waardevol om op bevolkingsniveau een grieppandemie te stoppen of te vertragen. Hierdoor wordt een piekbelasting van de gezondheidszorg en van het maatschappelijk bestel als geheel verminderd.

Beschermende ring

Wanneer een pandemie dreigt, maar nog niet manifest is, moet alles worden gedaan om een pandemie te voorkómen. Daarom krijgt tijdens een dreigende pandemie niet alleen iedere patiënt die met het nieuwe influenzavirus is besmet antivirale middelen, maar ook alle mensen met wie (intensief) contact is geweest. Er wordt als het ware een beschermende ring rond de patiënt gelegd om verdere verspreiding van het virus te voorkomen. Deze methode wordt dan ook ringprofylaxe of postexpositieprofylaxe genoemd.

Manifeste pandemie

Is er eenmaal een grieppandemie, dan wordt iedere patiënt met griepsymptomen zo snel mogelijk met antivirale middelen behandeld. Ringprofylaxe heeft dan geen enkele zin meer, het virus heeft zich dan al onder de bevolking verspreid.

Primaire profylaxe, dat wil zeggen het geven van antivirale middelen voordat iemand met het nieuwe griepvirus besmet is, wordt in principe nooit geadviseerd. Men is dan namelijk alleen beschermd tegen infectie gedurende het slikken van de medicijnen, maar na het stoppen is de persoon weer vatbaar voor het virus. Bovendien zou hiervoor de landelijke hoeveelheid antivirale middelen onvoldoende zijn.

Niet in het medicijnkastje

Regelmatig vragen bezorgde patiënten aan huisartsen, en waarschijnlijk ook aan praktijkondersteuners, om nu al een recept voor antivirale middelen uit te schrijven. Dan hebben ze het alvast in huis voor het geval er schaarste is. Dat moet met klem worden ontraden: het kan leiden tot onjuist gebruik, waardoor het middel minder werkzaam en, ernstiger, het virus minder gevoelig voor het medicijn kan worden. Bovendien is er geen enkele noodzaak om antivirale middelen in te slaan: Nederland beschikt over een ruime voorraad die toereikend is voor de gehele bevolking mocht er een pandemie uitbreken.

Vaccinatie

Vaccinatie is de beste methode om mensen tegen een nieuw influenzavirus te beschermen. Maar een vaccin kan pas ontwikkeld worden, wanneer precies duidelijk is welk virus wereldwijd zal toeslaan. Vanaf dat moment duurt het nog enkele maanden voordat er een effectief vaccin beschikbaar is. Tot die tijd zijn antivirale middelen en hygiënische maatregelen onze enige wapens in de strijd tegen het nieuwe virus.

Implementatiemateriaal

Een goede organisatie van de huisartsgeneeskundige zorg en samenwerking van huisartsen en praktijkondersteuners met andere disciplines zijn vooral tijdens een grieppandemie erg belangrijk. Daarom ontwikkelt het NHG aansluitend aan de standaard implementatiemateriaal, waarin het beleid en de samenwerking meer in detail en toegespitst op de huisartsenpraktijk worden uitgewerkt.