Wat is bekend?

• Onder ouderen is door multimorbiditeit moeilijk overzicht te krijgen in de behoefte aan zorg.

Wat is nieuw?

• Het TRAZAG-instrument brengt het functioneren van ouderen in kaart, signaleert probleemgebieden en geeft handvatten voor aanpassing van de zorg. Dit instrument is goed te gebruiken door de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige.

Inleiding

In de thuiszorg voor ouderen zijn tal van professionals actief en doen ‘nieuwe’ professionals hun intrede met out-reaching activiteiten vanuit diverse instellingen. De artsen die betrokken zijn bij de ouderenzorg gaan vaak individueel te werk vanuit hun eigen kennis en kunde en maken te weinig gebruik van verpleegkundige ondersteuningsmogelijkheden. Substitutie van geriatrische zorg van geriater naar verpleegkundige levert geen verlies van kwaliteit van zorg op. 7

De huisarts gaat vaak primair vanuit een somatische invalshoek te werk. De functionele toestand van de patiënt en algemene zorgaspecten blijven in eerste instantie mogelijk onderbelicht. Ondersteuning is hier wenselijk. Uit de richtlijn voor complexe zorg voor ouderen door de praktijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk blijkt dat bij 37% van de patiënten de inzet van deze verpleegkundige mogelijk is om het totale zorgbeeld van de patiënt in kaart te brengen.8 De praktijkverpleegkundige is zeer goed in staat om de huisarts bij zijn complexe zorg voor ouderen te ondersteunen. Het functioneren van de praktijkverpleegkundige in de complexe zorg voor ouderen vult lacunes in de zorg op en is kwaliteitsverhogend.7 De richtlijn sluit aan op de dagelijkse praktijk, maar vooralsnog is nog geen uitsluitsel te geven over de kwaliteit van de uitgevoerde zorg en van de mogelijke effecten van de richtlijn op de zorg.
De algemeen verpleegkundige anamnese en het onderzoek maken een ontwikkeling door. In het recent uitgevoerde deelproject TRAZAG: TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie werd onderzoek gedaan naar dit proces.
De resultaten van dit project worden hierna beschreven Het te ontwikkelen assessmentinstrument wordt verder in dit artikel TRAZAG genoemd.

TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie

Het theoretisch kader voor de transmurale samenwerking in de complexe zorg voor ouderen vindt zijn oorsprong in het Quattro-model.1 Hierin is de samenwerking tussen huisarts en praktijkverpleegkundige in de eerste lijn en specialist en verpleegkundig specialist in de tweede lijn onderling beschreven (zie figuur 1). Dit wordt uitgewerkt in het TRAZAG-project. Het TRAZAG assessmentinstrument ondersteunt de praktijkverpleegkundige in de zorg voor thuiswonende ouderen met complexe problematiek.

[[img:232]]

Het TRAZAG-project is in twee fasen uitgevoerd. In de eerste fase is geïnventariseerd wat de concrete behoefte van praktijkverpleegkundigen is aan een assessmentinstrument voor complexe zorg voor ouderen. Op basis daarvan is het instrument ontwikkeld. Het TRAZAG bouwt voort op het ‘functional assessment’ dat door de verpleegkundig specialist geriatrie gebruikt wordt bij de substitutie van zorg van de geriater naar de verpleegkundig specialist.7 Het instrument is daarna in een pilot op praktische toepasbaarheid getoetst en bijgesteld.
In de tweede fase is het instrument door tien praktijkverpleegkundigen in de provincie Limburg geïmplementeerd en is de toepasbaarheid en waarde van het instrument onderzocht. Er is gekozen voor een one-group, pre- and posttest design.

Behoefte-inventarisatie onder praktijkverpleegkundigen

Praktijkverpleegkundigen hanteren diverse werkwijzen in de zorg voor ouderen met complexe zorgproblematiek, zoals de gezondheidspatronen van Gordon3, de Nanda diagnosen en interventies of de verpleegkundige classificatiesystemen volgens Nic en Noc.5 Ook de NHG-Standaarden worden wel als richtlijn gebruikt.
De praktijkverpleegkundigen hebben behoefte aan meer op hen gerichte specifieke beoordelingsinstrumenten en aan scholing op het gebied van de complexe zorg voor ouderen in het algemeen en het gebruik van beoordelingsinstrumenten in het bijzonder. Ze willen vooral een praktisch instrument met individuele variatiemogelijkheden.

Ontwikkeling TRAZAG-instrument

Bij het TRAZAG-instrument is het ‘functional assessment’ volgens Van Son en anderen7 uitgangspunt en kritisch geëvalueerd. Aan de hand van dossier- en literatuurstudie en een consensusprocedure onder de betrokken hulpverleners is dit protocol vervolgens bijgesteld.
Het TRAZAG-instrument heeft een getrapte vorm. Met een startformulier (zie schema 1) worden eerst de meest relevante probleemgebieden met 9 ja/nee-vragen beoordeeld op mogelijke zorgproblematiek. Per probleemgebied is zonodig uitdieping mogelijk. Om het probleem verder in kaart te brengen is aan ieder probleemgebied een ‘deelassessment’ gekoppeld (zie schema 2).
Indien op het startformulier drie of meer maal “ja” wordt gescoord, is zonder meer verdere aandacht voor de patiënt wenselijk om mogelijke verergering tijdig vast te stellen
[[tbl:261]]

Het instrument heeft de vorm van geplastificeerde kaarten. Een aparte handleiding geeft toelichting op het gebruik en de interpretatie van de instrumenten. Ook staan er suggesties in voor het inzetten van zorg per probleemgebied en worden de mogelijkheden genoemd voor verwijzing en consultatie.
Het invullen van het startdocument kost 5 à 10 minuten. Het totale assessment duurt 45 minuten.

[[img:233]]

Pilot regio Maastricht

In een pilot in 5 gezondheidscentra in de regio Maastricht is het instrument op praktische toepasbaarheid geëvalueerd. Tien praktijkverpleegkundigen hebben het ieder toegepast bij 10 patiënten. Vervolgens zijn ze geïnterviewd over de praktische inzetbaarheid en de meerwaarde. Ze vonden dat het startformulier structurerend werkt, zowel voor complexe zorg voor ouderen, maar ook voor andere aandachtsgebieden, zoals voor diabetes en COPD. Het geeft in korte tijd op overzichtelijke wijze een duidelijk beeld van het functioneren van de oudere. Het instrument geeft extra informatie, die vanuit de algemene anamnese niet naar voren komt. Het formulier wordt als compleet ervaren en de probleemgebieden zijn relevant voor de gevoerde praktijk. Ook de achterliggende ‘deelassessments’ bieden volgens hen duidelijk meerwaarde voor de verpleegkundige praktijk.
De specialistische diepgang per probleemgebied heeft ook onverwachte voordelen. ‘Kleine’ zorgproblemen rond bijvoorbeeld telefoneren of vervoer, die vaak over het hoofd worden gezien, komen nu naar voren. De bevindingen van de ‘assessments’ zijn functioneel in de overdracht naar de huisarts en naar andere disciplines. Een belangrijk aspect is ook de belastbaarheid van de mantelzorger, die ook uitgebreid beschreven staat in de NHG-Standaard dementie (www.nhg.org).

Op basis van deze bevindingen werd het TRAZAG-instrument aangepast. Zo is een bijlage toegevoegd waarmee zowel het professionele als het informele zorgnetwerk rondom de patiënt in kaart kan worden gebracht. De belastbaarheid van de mantelzorger wordt middels de EDIZ-score (Ervaren Druk Informele Zorg) uit het Dementie handboek, een beknopte leidraad voor de praktijk geobjectiveerd.9

Onderzoek toepasbaarheid en waarde

De praktijkverpleegkundigen zagen de patiënt eerst in de ‘care as usual’ situatie en rapporteerden de gevonden zorgproblemen aan de projectcoördinator. Daarna vond de scholing in het gebruik van het TRAZAG-instrument plaats en werden de praktijkverpleegkundigen gevraagd om dezelfde patiënten te screenen met het instrument.
Vanuit de ‘care as usual’ werden de gegevens van 86 van de beoogde 100 patiënten geretourneerd. In de nameting kwamen 61 casussen retour (71% respons van de eerste meting). De uitval van de 25 casussen was te wijten aan het overlijden van patiënten, overplaatsing naar een verpleegkliniek, en het uitvallen van 1 praktijkverpleegkundige (10).
Bij 11 van de 61 patiënten werd aangegeven dat het TRAZAG-instrument geen nieuwe bevindingen objectiveerde en in 10 casussen zorgde het instrument voor een betere onderbouwing van de vermoede problematiek. Bij de overige 40 patiënten werden in totaal 76 nieuwe zorgproblemen gedetecteerd door het gebruik van het instrument, in een range van 1 tot 5 problemen per patiënt (1.9 per patiënt). De meeste nieuwe problemen werden gevonden op het gebied van voeding, stemming en depressie, cognitie, medicatiecompliance (zie tabel 1).
[[tbl:262]]

Discussie

Bij complexe zorg voor ouderen is ondersteuning van de huisarts door de praktijkverpleegkundige wenselijk. Een systematisch assessment schept duidelijkheid in de complexe zorgvragen en het algeheel functioneren van de oudere.
Het gebruik van TRAZAG door de praktijkverpleegkundige voor complexe zorg voor ouderen in de thuissituatie voorziet in een duidelijke behoefte van de praktijkverpleegkundigen en ondersteunt de zorgverlening. Het instrument geeft inzicht in de situatie van de patiënt en kan vermoedens bevestigen of onderbouwen. De complexe zorgproblematiek kan op een snelle en adequate wijze in kaart worden gebracht door deelaspecten van de problematiek systematisch te analyseren.
Het gebruik van de testen en ‘assessments’ geeft ook een beter beeld van de functionele toestand van de patiënt. Op basis daarvan kan een gerichter zorgplan voor de patiënt worden opgesteld. Zo kan betere zorg op maat worden geboden en neemt de kwaliteit van zorg waarschijnlijk toe.
Het gestructureerd monitoren van de functionele toestand van de thuiswonende ouderen kan eveneens een preventief karakter hebben. Bij veranderingen in het functioneren, zal er sneller medisch en verpleegkundig kunnen worden geïntervenieerd.
Op elkaar aansluitende instrumenten dragen ook bij aan adequatere overdracht van zorg aan ketenpartners.

Vanuit de holistische mensvisie zal de praktijkverpleegkundige de patiënt benaderen in zijn totaliteit. Om een algeheel beeld van de patiënt te krijgen is het TRAZAG-instrument een belangrijk hulpmiddel. Zonder de ‘klinische blik’, expertise en ervaring van de verpleegkundige heeft deze informatie echter beperkte waarde. Het is van belang om de gevonden bevindingen in het totale beeld van de patiënt in te passen.