Indicaties voor benzodiazepinen

Angst en slaapstoornissen zijn de meest voorkomende indicaties om benzodiazepines voor te schrijven. Daarnaast gebruiken artsen de middelen als premedicatie bij anesthesie, epilepsie en alcoholmisbruik. Bij een acuut epileptisch insult (koortsstuip) zijn benzodiazepine middelen van eerste keus. Voor de meeste indicaties in de huisartsenpraktijk is gebruik langer dan enkele weken niet gewenst. Zowel voor angststoornissen als voor slaapstoornissen adviseert de NHG-Standaard alleen kortdurend gebruik.2,3

Volgens het nieuwe besluit worden alleen nog benzodiazepines vergoed:

• als onderhoudsbehandeling bij epilepsie of als behandeling bij een epileptisch insult;
• als behandeling van angststoornissen waarbij medicamenteuze therapie met ten minste twee antidepressiva conform de geldende richtlijnen heeft gefaald;
• als behandeling bij multipele psychiatrische problematiek waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is;
• als palliatieve sedatie bij terminale zorg.

In feite eindigt alleen de vergoeding van benzodiazepines bij de indicaties angststoornissen en slaapstoornissen. Voor de overige indicaties is waarschijnlijk een artsenverklaring nodig, behalve voor palliatieve sedatie omdat het hier in de regel om de parenterale vorm gaat.

Praktijkvoorbeeld stoppen van benzodiazepines

We screenden zelfstandig thuiswonende ouderen van 75 jaar en ouder op chronisch gebruik van benzodiazepinen. Van de 615 thuiswonende ouderen in onze praktijk (3 normpraktijken), bleken er 99 chronisch benzodiazepines te gebruiken. Aan de hand van exclusiecriteria bleven er 59 patiënten over. Deze patiënten kregen een brief waarin we het probleem van chronisch benzodiazepinegebruik aankaartten. Het doel hiervan was bewustwording en motivatie kweken om patiënten uiteindelijk met het gebruik van benzodiazepines te laten stoppen. We boden in deze brief de mogelijkheid van een evaluatieconsult met de praktijkondersteuner aan. Bij dit evaluatieconsult peilden we de motivatie tot stoppen en bespraken we bij voldoende motivatie het afbouwschema. Verder gaven we informatie over het normale slaappatroon van mensen en de effecten van slaapmiddelen (werking, bijwerking, gewenning en afhankelijkheid).
In totaal stopte 25,4% van de patiënten. Tien deden dat uit zichzelf naar aanleiding van de brief en vijf stopten naar aanleiding van een evaluatieconsult. Achttien patiënten vonden de brief te weinig aanleiding geven om te stoppen en zes patiënten minderde het gebruik naar aanleiding van de brief. Vijftien patiënten gebruikten intermitterend (zie tabel 1).

[[tbl:250]]

Stappenplan voor begeleiding met stoppen

Nodig patiënten die willen stoppen of vragen hebben over de nieuwe maatregel uit voor een evaluatieconsult. Onderstaande zaken zijn van belang om met de patiënt te bespreken.

Peilen van motivatie tot stoppen

• Waarom gebruikt de patiënt benzodiazepinen?
• Wat zijn de nadelen van het gebruik in het algemeen en voor deze patiënt in het bijzonder?
• Wat is de mening van de patiënt over het stoppen van het gebruik van benzodiazepinen?

Stoppen van het gebruik

Is de patiënt gemotiveerd om te stoppen, maak dan een afbouwschema. Zet de gebruikte benzodiazepine om naar een equivalente dosering van het langwerkende diazepam aan de hand van een omrekenfactor (tabel 2).
[[tbl:251]]

Je geeft de dosis diazepam steeds in tabletten van 2 mg. Het voordeel hiervan is dat je deze tabletten makkelijk kunt breken tot helften van 1 mg.
Eerst zet je de patiënt over op diazepam met behulp van de omzettingstabel. Na een week reduceer je op dag 8 tot 75% van de oorspronkelijke dosis, op dag 15 tot 50%, op dag 22 tot 25%, op dag 29 tot 12,5% en op dag 36 tot 0%.
De dosisverlaging kan leiden tot doseringen achter de komma. Rond dan naar boven af. Bijvoorbeeld: 25% van 10 mg is 2,5 mg, dus afronden naar 3 mg.
[[tbl:252]]

Aandachtspunten bij het afbouwschema

• Laat de patiënt zijn eventuele voorraad benzodiazepines inleveren, voordat je een recept voor diazepam verstrekt.
• Geef het advies om de inname van de tabletten over de dag te verdelen en vertel de patiënt dat er sufheid kan optreden.
• Maak een kopie van het afbouwschema en geef deze mee aan de patiënt. Dit is overzichtelijk en geeft duidelijkheid.
• Maak alleen een recept voor tabletten van diazepam 2 mg en zorg voor afgepaste hoeveelheden. Eerst voor een termijn van twee weken. Plan samen met de patiënt een (telefonisch) consult als deze twee weken bijna om zijn. Bespreek in dit consult de ervaringen. Aan de hand daarvan kun je de overige tabletten voorschrijven en verdere afspraken maken.
• Licht de apotheek in dat de patiënt het gebruik van benzodiazepines afbouwt.
• Maak duidelijke afspraken met de patiënt dat als het afbouwen om de een of andere reden niet lukt, of als hij vragen heeft, hij contact zoekt met de praktijk.

Verdere uitleg en begeleiding van het stoppen

• Leg de patiënt uit dat ontwenningsverschijnselen bij gebruik van één middel vaak niet langer duren dan twee weken.
• Geef informatie over normale slaappatronen, hoe slaapmiddelen werken en welke effecten ze kunnen hebben, zoals bijwerkingen, gewenning en afhankelijkheid. Bespreek welke verkeerde leefgewoonten een nadelige invloed op de slaap kunnen hebben.
• Veel patiënten hebben grote moeite om te stoppen met slaapmiddelen omdat ze bang zijn dan niet goed te kunnen slapen. Besteed hier voldoende aandacht aan en bespreek het belang van een vast slaapritueel.
• Benadruk dat de meeste chronische gebruikers van slaapmedicatie beter, of in ieder geval niet slechter slapen na het staken van de slaapmedicatie.

Dit stappenplan is gebaseerd op de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen en het pakket ‘Stoppen met benzodiazepinen – minimale interventie’ van de Stichting DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik.

Reductie aantal gebruikers

Uit ons praktijkvoorbeeld en onderzoek blijkt dat het percentage patiënten dat op advies van de arts stopt met het gebruik van benzodiazepinen niet groot is. Nederlands onderzoek uit 2005 liet zien dat ongeveer 30% stopt.4 Ook bleek het grootste deel te stoppen op basis van een stopbrief. Toevoeging van een evaluatieconsult had weinig meerwaarde. In ons praktijkvoorbeeld hadden wij dezelfde ervaringen. Met de vergoedingenstop op benzodiazepinen gaat het echter om een andere situatie. Waarschijnlijk komt het initiatief om te stoppen nu van de gebruiker in plaats van de arts. Wellicht lukt het met deze maatregel eindelijk om het chronisch gebruik van benzodiazepinen te reduceren. Maar laten we niet te vroeg juichen. Rokers geven immers met gemak een veelvoud uit van de vijftien euro per maand die de benzoverslaving per 1 januari gaat kosten.