Inleiding

In 1999 ondertekenden Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het ministerie van VWS en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) een convenant inzake de versterking van de huisartsenzorg.1 Dit maakte de komst van praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk mogelijk. Na een trage start – met allerlei vragen rondom randvoorwaarden, taken, verantwoordelijkheden, juridische aspecten en vooral financiële perikelen – is anno 2008 in de meeste Nederlandse huisartsenpraktijken een praktijkondersteuner werkzaam. Praktijkondersteuners worden vooral ingezet in de zorg voor patiënten met diabetes mellitus, astma, COPD en hart- en vaatziekten.2

In 1998 startte het project ‘De huisarts en de praktijkverpleegkundige in Midden Brabant’. Dit project was geïnitieerd door District Huisartsen Vereniging (DHV) Midden Brabant en TheBe (een lokale thuiszorgorganisatie) en werd mede gefinancierd door de zorgverzekeraars VGZ en CZ. Volgens deze partijen was ondersteuning van de huisartsen noodzakelijk om de kwaliteit van de zorg in de toekomst te kunnen garanderen en om de werkdruk van huisartsen te verlagen.3 De ondersteuning zou geboden worden door praktijkverpleegkundigen. In dit artikel gaan we in op twee vraagstellingen van bovengenoemd project:

• Draagt praktijkondersteuning bij aan vermindering van de werkdruk van huisartsen?
• Heeft praktijkondersteuning effect op de kwaliteit van de zorg?

Methoden

Onderzoekspopulatie

De DHV Midden Brabant nodigde alle 21 huisartsengroepen (hagro’s) – waarin de 167 regionale huisartsen zich hadden georganiseerd – uit om deel te nemen aan het project en het daaraan gekoppelde onderzoek. De praktijkondersteuners werden via thuiszorgorganisatie TheBe geworven. Het lot bepaalde welke hagro’s gedurende 18 maanden ondersteuning van een praktijkondersteuner ontvingen (de interventiegroep) en welke hagro’s deze extra ondersteuning niet ontvingen (de controlegroep). Iedere hagro uit de interventiegroep ontving 32 tot 40 uur per week ondersteuning.

Takenpakket

Bij aanvang van het project werd in overleg met de huisartsen uit de regio een takenpakket voor praktijkondersteuners vastgesteld. Zij zouden vooral ingezet worden in de zorg voor patiënten met astma en/of COPD, dementie, kanker en bij kwetsbare ouderen die wachtten op opname in een verpleeg- of verzorgingstehuis. De huisarts verwees een patiënt naar de praktijkondersteuner, waarna deze de zorg verleende conform de beschrijving in het takenpakket.

Metingen

In het onderzoek is zowel objectieve werkdruk als subjectieve werkdruk gemeten. Onder objectieve werkdruk is verstaan het aantal contacten met een patiënt uit een van de doelgroepen (astma/COPD; dementie, kanker) gedurende een week. Hierbij is onderscheid gemaakt in contacten tijdens ‘kantooruren’ en tijdens diensten. Om het aantal contacten en veranderingen hierin te kunnen meten is tweemaal gedurende 28 dagen een tijdregistratie bijgehouden waarin alle contacten met patiënten uit de doelgroepen werden genoteerd: eenmaal vóór de introductie van de praktijkondersteuners en de tweede maal 18 maanden nadien. Het gaat dus om wel én niet naar de praktijkondersteuner verwezen patiënten.
De subjectieve werkdruk (de mate van ervaren stress) werd vastgesteld met een gevalideerde vragenlijst.4 Ook deze vragenlijst is voor en na introductie van de praktijkondersteuners door de huisartsen ingevuld. Eventuele verschillen tussen interventie- en controlegroep zijn getoetst op statistische significantie, waarbij P < 0,05 als significant is beschouwd.

Om de kwaliteit van de zorg te kunnen vaststellen hebben patiënten met astma en COPD in zowel de interventie- als de controlegroep in april 2000 een vragenlijst ingevuld. Per praktijk is de vragenlijst toegestuurd aan een steekproef van 35 patiënten. In de vragenlijst waren alleen die aspecten van de zorg opgenomen waarvoor praktijkondersteuners ingezet konden worden. Met andere woorden, er is gekeken naar:
a) het aantal patiënten dat goede voorlichting en adviezen (18 items) had ontvangen;
b) het aantal patiënten bij wie de longfunctie was gemeten, waarbij onderscheid werd gemaakt in metingen ten behoeve van diagnostiek en de jaarlijkse controles;
c) het aantal patiënten met wie een follow-upafspraak was gemaakt.
Verder werd het aantal contacten in de laatste 6 maanden vastgesteld en is gevraagd naar de huidige gezondheid en naar de huidige gezondheid in vergelijking met 1 jaar daarvoor. Ook hier werd een significantieniveau gehanteerd van p < 0,05, na correctie voor onderlinge afhankelijkheid van de antwoorden en voor clustering binnen een praktijk. Tot slot werd in de interventiegroep met behulp van beschrijvende analyses gekeken in hoeverre de zorg door de huisarts dan wel door de praktijkondersteuner was verleend.

Resultaten

Van de aangeschreven hagro’s (48 huisartsen) deden er 7 mee aan het onderzoek. Na een korte bijscholing startten 5 praktijkondersteuners in september 1998 met hun werkzaamheden, allemaal verpleegkundigen met gemiddeld ruim 14 jaar ervaring. Zij ondersteunden 30 huisartsen (4 hagro’s) en als controlegroep fungeerden 18 huisartsen (3 hagro’s). Aan 1 hagro uit de interventiegroep waren 2 parttime praktijkondersteuners gekoppeld, terwijl de overige 3 hagro’s elk 1 praktijkondersteuner hadden. De huisartsen waren merendeels solistisch werkzaam, hadden ongeveer 35 uur per week ondersteuning van een assistente en praktiseerden gemiddeld 15 jaar.

De helft van de naar de praktijkondersteuners verwezen patiënten had astma of COPD; 3 tot 6% van de patiënten had dementie of kanker, of behoorde tot de kwetsbare groep ouderen. Bij ongeveer 5% van de patiënten was sprake van multimorbiditeit. Gedurende de looptijd van het project werden steeds meer patiënten met andere aandoeningen, zoals diabetes en hart- en vaatziekten, naar de praktijkondersteuners verwezen. Meer informatie over de zorg die door praktijkondersteuners werd verleend, is eerder in Huisarts en Wetenschap gepubliceerd.5

Werkdruk

In de analyses van objectieve en subjectieve werkdruk konden respectievelijk 20 en 17 huisartsen uit de interventiegroep en 15 huisartsen uit de controlegroep worden meegenomen.
Het inzetten van praktijkondersteuners resulteerde niet in een vermindering van de objectieve en subjectieve werkdruk. Het gemiddeld aantal contacten per week bleek tijdens ‘kantooruren’ in de interventiegroep zelfs te zijn toegenomen (zie tabel 1). Dit werd vooral veroorzaakt door een groeiend aantal contacten met astma- en COPD-patiënten. Het aantal contacten tijdens diensten daarentegen leek wat minder te zijn, maar dit verschil was niet significant. Er was geen verandering in subjectieve werkdruk.
[[tbl:244]]
*Mann-Whitney U test (niet normale verdeling); † Multi covariate analyses (ANCOVA) (normale verdeling)

Kwaliteit van zorg

Van de patiënten (n = 995) die de vragenlijst ontvingen, stuurde 61% (n = 602) deze terug. In de analyses zijn patiënten die alleen zorg van de internist of longarts ontvingen uitgesloten (n = 169). In de analyses zijn dus 433 patiënten meegenomen.
Vergeleken met patiënten in de controlegroep werd bij meer patiënten in de interventiegroep een follow-up afspraak gepland, leken meer patiënten in de interventiegroep voorlichting en adviezen te krijgen en werd bij meer patiënten de longfunctie bepaald, zowel ten behoeve van de diagnostiek als ten behoeve van de controle. De verschillen waren echter niet significant, met uitzondering van de follow-up van patiënten (zie tabel 2).
[[tbl:245]]
Patiënten in de interventiegroep hadden meer contacten met praktijkmedewerkers (huisarts en/of praktijkondersteuner). Echter, als alleen het aantal contacten met huisartsen werd geteld, was er geen verschil tussen de interventie- en controlegroep zichtbaar. Ook was er geen verschil in de zelfgerapporteerde gezondheid. Gemiddeld rapporteerden de patiënten in vergelijking met één jaar ervoor een verbetering van hun gezondheid en deze verbetering leek iets groter in de interventiegroep (zie tabel 2).
Uit de subgroepanalyses (van alleen de interventiegroep) bleek dat de huisarts een belangrijke taak bleef houden in de zorg voor de patiënten met astma en/of COPD en dat praktijkondersteuners voornamelijk extra zorg boden.

Beschouwing

In tegenstelling tot de verwachting nam noch de objectieve noch de subjectieve werkdruk van huisartsen af door de inzet van praktijkondersteuners. Wel was er een verbetering in de kwaliteit van de zorg. Beduidend meer patiënten in de interventiegroep werden opgeroepen voor controleafspraken. Ook leken zij vaker voorlichting en adviezen te ontvangen en werd de longfunctie vaker gemeten. De praktijkondersteuners lijken vooral aanvullende zorg te bieden en niet de zorg van huisartsen over te nemen. Dit verklaart waarschijnlijk ook waarom er geen effect op werkdruk zichtbaar is. Een andere verklaring is dat praktijkondersteuners in eerste instantie een achterstand in de zorg moeten inhalen, doordat patiënten vóór de komst van praktijkondersteuners niet routinematig onder controle van huisartsen stonden. Verder is het nog niet toegestaan om zelfstandig medicatie voor te schrijven of aan te passen, waardoor alle vragen over medicatie bij de huisarts terechtkomen.6

Enkele verschillen tussen controle- en interventiegroep waren weliswaar niet statistisch significant, maar mogelijk werd dat veroorzaakt door de relatief kleine aantallen (bijvoorbeeld het verschil in longfunctiemetingen, die in de interventiegroep meer dan tweemaal zo vaak werden verricht als in de controlegroep).
De beschreven resultaten zijn gebaseerd op onderzoek dat in de beginperiode van de praktijkondersteuning is uitgevoerd. Sinds 2000 is er veel veranderd. De meerderheid van de praktijkondersteuners heeft sindsdien de één- of tweejarige post-hbo-opleiding tot praktijkondersteuner gevolgd.7,8 Ook zijn er competenties en eindtermen geformuleerd waaraan de praktijkondersteuners aan het einde van hun opleiding moeten voldoen.9 Bovendien zien we een verdergaande profilering van de praktijkondersteuner: er zijn nu beroepsverenigingen en een eigen vakblad. Er wordt gewerkt aan geaccrediteerde bij- en nascholing en aan een kwaliteitsregister voor praktijkondersteuners.10 Het is te verwachten – en deels al praktijk – dat het takenpakket zich verder zal verbreden, vooral op het gebied van de diabeteszorg, preventie en geestelijke gezondheidszorg.

Conclusie

Uit de beschreven resultaten, aangevuld met gegevens uit internationale onderzoeken, kan worden geconcludeerd dat de praktijkondersteuner een waardevolle kracht is in de huisartsenpraktijk. De kwaliteit van de zorg lijkt toe te nemen, de gezondheid van patiënten lijdt er niet onder en de patiënten zijn tevreden.¹¹ Een omvangrijker onderzoek kan deze verschillen mogelijk duidelijker maken. De effecten op de werkdruk op langere termijn zijn onvoldoende onderzocht en ook de kosteneffectiviteit van de praktijkondersteuning is nog onduidelijk. Meer onderzoek daarnaar is nodig, waarbij vooral naar de langetermijneffecten moet worden gekeken. Op dit moment doen in de huisartsenpraktijk andere zorgprofessionals hun intrede, zoals nurse practitioners en physician assistants, die wel de werkdruk moeten verlagen. De onderlinge verhoudingen tussen al deze zorgprofessionals moet zich nog uitkristalliseren. Fragmentatie van zorg is daarbij een punt van aandacht, vooral bij patiënten met multimorbiditeit.