In deze TPO publiceren we een verslag van een project in Noord-Brabant, waarbij de door praktijkondersteuners geboden zorg aan chronisch zieken werd geëvalueerd. De belangrijkste conclusie is dat er niets terecht is gekomen van de beoogde taakverlichting van de huisarts, maar dat de zorg kwalitatief is verbeterd.1 Dat laatste is natuurlijk prachtig, maar dat er van die taakverlichting zo weinig terecht is gekomen is te betreuren. Waarschijnlijk vindt veel zorg die voorheen in de tweede lijn werd geboden nu in de eerste lijn plaats. En die verschuiving is snel gegaan. Een jaar of 25 geleden controleerde de internist nog het merendeel van de diabetespatiënten en hadden we nog nooit gehoord van spirometrie in eigen beheer.
Is de grens bereikt?
Toename van de zorgvraag is de achterliggende reden van de verplaatsing van de tweede naar de eerste lijn, mede veroorzaakt door de dubbele vergrijzing (er komen steeds meer oudere mensen, die bovendien steeds ouder worden) en de toename van welvaartsziekten. Vanwege de daarmee gepaard gaande kosten voerden overheid en ziektekostenverzekeraars een stimuleringsbeleid voor de eerste lijn. Bovendien maakte een toenemende protocollering van zorg delegatie van taken mogelijk, mede onder invloed van de NHG-Standaarden en daaropvolgende totstandkoming van samenwerkingsafspraken. Zo langzamerhand lijkt de grens echter te worden bereikt. Categorale programma’s voor patiënten met diabetes mellitus, met COPD, met hart- en vaatziekten, voor bedreigde ouderen, voor patiënten met psychische problemen, met adipositas en misschien straks ook nog voor preventie van alle genoemde aandoeningen leiden op den duur tot een ongewenste fragmentering van zorg. Huisartsenzorg krijgt trekjes van een polikliniek. In de jacht op toenemende efficiëntie kopen zorgverzekeraars bovendien vermeende goedkope categorale zorg in bij gespecialiseerde centra, bijvoorbeeld voor diabeteszorg. Het grote goed van de eerste lijn, continue en integrale zorg, dreigt buiten beeld te raken.
Misschien is dat ook wel de reden dat huisartsen geen taakverlichting ervaren. We behandelen immers geen oud infarct, maar een patiënt met een oud infarct en die patiënt heeft een sociale en maatschappelijke context. Behalve dat hartinfarct heeft die patiënt ook op andere terreinen problemen. Hij voelt zich somber, moe en onzeker, kan niet meer slapen, is na zijn infarct nooit meer echt goed aan het werk gekomen en heeft conflicten thuis. Op seksueel gebied bestaan er problemen en hij heeft ook nog COPD. Goede zorg herkent en erkent die problematiek en begeleidt een patiënt bij het zoeken naar een oplossing. Daarin ligt een belangrijke uitdaging voor de praktijkondersteuner en de huisarts gezamenlijk. Natuurlijk kunnen en willen we niet terug naar een situatie waarin de huisarts alles op zijn eentje doet. Dat is bovendien ook geen garantie voor kwaliteit en onmogelijk, gezien de taakuitbreiding van de afgelopen jaren. Wel moeten we waken voor het verlies van de menselijke maat, voor het verlies van de kern van de huisartsgeneeskunde.
Oplossingen gevraagd
Er bestaan geen simpele oplossingen voor genoemde problemen. Maar iedere oplossing begint met het in kaart brengen van de problemen. Misschien moeten we even een pas op de plaats maken met verdere taakdelegatie en eerst goed uitzoeken welke effecten verdergaande taakdifferentiatie heeft op de continuïteit en het integrale karakter van de zorg. Laurant pleit voor onderzoek naar de kosten-effectiviteit van de inzet van praktijkondersteuning. Een onderzoek naar de effecten op het welzijn van patiënten mag daarbij niet ontbreken. Een goed uitgevoerd kwalitatief onderzoek zou daarbij een logische eerste stap zijn. In een dergelijk onderzoek kan immers de onderlinge samenhang van de verschillende probleemvelden goed in kaart worden gebracht. Een mooie opdracht voor geïnteresseerde praktijkondersteuners en huisartsen.
Misschien kan dan ook de belasting van de huisarts worden meegenomen. Recent vergelijkend onderzoek in elf Europese landen bracht aan het licht dat de belangrijkste oorzaak voor het gevoel van overbelasting wordt gevormd door kenmerken van het zorgsysteem. In gewone woorden betekent dat administratieve en organisatorische rompslomp. Een verder opknippen van de praktijkondersteuning zal dat gevoel niet minder maken.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2008, nummer 5
Literatuurverwijzingen:
