Inleiding

In de huisartsenpraktijk worden patiënten medicamenteus behandeld voor veelvoorkomende aandoeningen. Huisarts, praktijkassistente en praktijkondersteuner trachten samen deze medicamenteuze behandeling op verantwoorde wijze uit te voeren. De systematische farmaceutische zorg voor patiënten met chronische ziekten, zoals diabetes, COPD en hart- en vaatziekten wordt meer en meer uitgevoerd door de praktijkondersteuner onder supervisie van de huisarts.2 Medische professionele autonomie is het fundament voor het vertrouwen van de samenleving en van de patiënt in dokters. De dokter moet volledig onafhankelijk een oordeel kunnen vormen over de klacht van de patiënt en onafhankelijk een behandeling instellen. Alleen zo is het individuele belang van de patiënt het beste gediend. Dat wil zeggen dat de arts en ook de praktijkondersteuner vrij moet zijn van invloeden van derden, of dat nu de kerk, de staat, de markt, een financiële opdrachtgever, of de farmaceutische industrie is.4 Ook de praktijkondersteuner moet zich daarom, net als de huisarts, bewust zijn van de marketingtechnieken die de farmaceutische industrie hanteert en die de laatste tijd ook op de praktijkondersteuner zijn gericht.
Benadering van de praktijkondersteuner lijkt voor de industrie een nieuwe manier om een voet tussen de deur te krijgen in de huisartsenpraktijk. De praktijkondersteuner wordt bestookt met informatie over nieuwe antidiabetica, lang werkende insulinen, uitnodigingen voor (schijnbaar door onafhankelijke organisaties georganiseerde) cursussen en symposia en met gratis glucosemeters en spirometers mét instructiecursus. In dit artikel gaan we in op de regelgeving over de relatie met de farmaceutische industrie en geven we inzicht in de door deze industrie gebruikte marketingstrategieën en een aantal aanbevelingen om de relatie met de farmaceutische industrie gezond te houden.

Regelgeving

Sinds 1992 bestaat er Europese regelgeving over gunstbetoon door de farmaceutische industrie. In 1994 volgde er een nationale wettelijke regeling in de vorm van het Reclamebesluit geneesmiddelen. Samenwerking tussen de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en Nefarma, een koepel van farmaceutische industrieën, leidde in 1998 tot de oprichting van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR). In de Code Geneesmiddelenreclame is een gedragscode opgenomen die beschrijft hoe om te gaan met het aannemen van geschenken, gastvrijheid op congressen en symposia, dienstverlening van artsen aan de farmaceutische industrie en sponsoring (zie kader 1). Deze gedragscode is in december 2007 aangescherpt. De Stichting CGR richt zich met haar regelgeving ook op de reclame gericht op de consument. Zo is bijvoorbeeld uitsluitend reclame in de media toegestaan voor de zogeheten zelfzorgmiddelen.3 Maar iedereen heeft de verkapte reclame voor een middel als Lamisil middels een angstaanjagend voetschimmeldiertje, voor erectiepillen door te attenderen op de site erectieplein.nl, en voor middelen voor een prikkelbare blaas, natuurlijk gezien én begrepen: ‘Ga naar uw huisarts voor die pil, die we hier niet noemen!’ Uit onderzoek verricht door de KNMG onder haar leden blijkt dat er onder dokters behoefte bestaat aan duidelijke normering van de relatie tussen artsen en de farmaceutische industrie.6

Marketing

De farmaceutische industrie investeert veel geld in promotie van nieuwe medicijnen. Deze marketingactiviteiten hebben tot doel artsen te stimuleren om deze nieuwe, vaak duurdere medicijnen voor te schrijven. Het gaat hierbij vaak om me-too-preparaten. Dit zijn pillen die erg lijken op de pillen die al op de markt zijn. Zij hebben geen duidelijke meerwaarde in vergelijking met de al bestaande preparaten. Vooral in de groepen van cholesterolverlagers, antihypertensiva, maagmiddelen, antidepressiva en erectiebevorderende pillen zijn de laatste jaren veel me-too-pillen op de markt gebracht.
In de Verenigde Staten is de geneesmiddelenindustrie met een jaaromzet van 200 miljard dollar een van de grootste industrietakken. Uit onderzoek blijkt dat daarvan slechts 14% aan onderzoek en innovatie van nieuwe medicijnen wordt uitgegeven, terwijl 36% gespendeerd wordt aan marketing. Die cijfers lijken in Nederland niet wezenlijk anders: uit het jaarverslag van Nefarma in 2004 blijkt dat de industrie 600 miljoen euro steekt in geneesmiddelenonderzoek. Dat is ongeveer hetzelfde bedrag dat volgens het Centraal Planbureau (CPB) uitgegeven wordt aan marketingactiviteiten. Hierbij gaat het om de kosten van artsenbezoekers, folders, advertenties, nascholing, congressen, promotiebijeenkomsten, sponsoring, symptoomcampagnes zoals voor Lamisil in de media, en honoraria voor medische opinieleiders.1

De industrie richt zich bij de ontwikkelingen van nieuwe medicijnen in het algemeen niet meer op ernstige ziekten, maar op aandoeningen die vooral jonge, gezonde mensen in rijke landen treffen. Het gaat daarbij om stress, latente depressie, jetlag, overgewicht, menopauze, moeheid en geringe erecties. Ook voor een ongezonde levensstijl, zoals roken en teveel eten, worden pillen ontwikkeld. Tevens bedenken medicijnfabrikanten bij hun producten een passende aandoening. Dit wordt disease mongering genoemd, een manier om nieuwe markten voor geneesmiddelen aan te boren. Door grote publiekscampagnes worden bij het normale leven behorende problemen tot ziekte benoemd. Zo wordt verlegenheid een sociale fobie, je niet helemaal happy voelen een depressie, en worden verouderingsverschijnselen een testosterontekort. Vervolgens verschijnen in medische tijdschriften studies naar de behandeling van dergelijke nieuwe aandoeningen met nieuwe geneesmiddelen. Gewone klachten worden zo tot aandoeningen gemaakt, alledaagse dips tot een depressie. Een voorbeeld van deze marketingstrategie is de wijze waarop Efexor (venlafaxine) als antipiekerpil op de markt gebracht is.
De wijze waarop de farmaceutische industrie invloed uitoefent op de medische beroepsgroep, varieert van zeer duidelijk tot weinig transparant. Veel artsen denken niet afhankelijk te zijn van de farmaceutische industrie, omdat ze geen artsenbezoekers ontvangen en geen cadeautjes ontvangen in de vorm van pennen, papercliphouders en dictafoons. Maar de farmaceutische industrie heeft ook invloed op nascholing, door bij te dragen in de kosten van zaalhuur en dergelijke. Ook promotionele activiteiten hebben invloed op voorschrijvers, ook al is aanwezigheid bij geaccrediteerde nascholing beperkt tot een stand in de koffieruimte.
Nog minder doorzichtig is de invloed via zogeheten medische opinieleiders. Dit zijn gerenommeerde artsen, vaak specialisten, die nascholing geven of zitting hebben in werkgroepen, of die betrokken zijn bij richtlijnontwikkeling. Vaak is niet duidelijk dat deze experts banden hebben met de industrie, soms in de vorm van financiële ondersteuning bij onderzoek of nascholing. Soms hebben zij zelfs een betaalde functie als medisch adviseur. In de richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn waarborgen ingebouwd om deze verstrengeling tegen te gaan. Werkgroepleden worden van te voren gevraagd openheid te geven over mogelijke belangenverstrengeling en banden met de farmaceutische industrie.5

Beïnvloeding in de huisartsenpraktijk vindt nogal eens plaats via zogeheten seeding trials. Dit is een methode van betaald voorschrijfgedrag waarbij de huisarts een vergoeding ontvangt wanneer hij bijhoudt welke werking en bijwerking bij een voorgeschreven nieuw medicijn optreden. Dit soort trials heeft geen enkel wetenschappelijk doel, maar is alleen opgezet om een nieuw middel in de pen van de voorschrijver te krijgen.
Een andere, minder bekende vorm van beïnvloeding door de farmaceutische industrie vindt plaats via de patiëntenverenigingen. Deze verenigingen worden steeds meer gesponsord door de industrie. Patiëntenverenigingen lobbyen voor de belangen van patiënten met een bepaalde ziekte, maar ze laten zich ook vaak misbruiken door hun sponsors om nieuwe geneesmiddelen of behandelingen aan te prijzen. Op deze manier worden artsen door ‘goed’ geïnformeerde patiënten geprest om bepaalde medicijnen voor te schrijven. Patiëntenverenigingen hebben eveneens pressiemiddelen om de politiek te beïnvloeden bepaalde medicijnen te vergoeden. De media worden hiertoe vaak handig gebruikt door de farmaceutische industrie.1

Informatievoorziening

De richtlijn bij verantwoord medicamenteus beleid is: niet met de nieuwste mode meedoen, maar liever een medicijn voorschrijven dat bewezen effectief, bekend en veilig is en zo weinig mogelijk bijwerkingen heeft. Om in het woud van diverse preparaten een verantwoorde keuze te maken, zijn er gelukkig diverse onafhankelijke en betrouwbare informatiebronnen beschikbaar (zie kader 2). De praktijkondersteuner zal meestal het medicamenteuze beleid in overleg met de huisarts uitvoeren. Toch is het ook voor de praktijkondersteuner belangrijk dat zij weet welke informatiebronnen zij kan raadplegen.

Aanbevelingen

Wij hebben vroeger allemaal van onze ouders geleerd om nooit een snoepje van een vreemde meneer aan te nemen, omdat hij daar zeker ‘iets’ voor terug wil. Tegenwoordig is het nog steeds verstandig om bij elk aanbod, hoe mooi ook, de vraag te stellen: ‘Wat moet daartegenover staan? Wat wil deze meneer of mevrouw van mij?’
1. Een-op-eencontact met een artsenbezoeker is zowel voor de huisarts als de praktijkondersteuner af te raden. Informatie over nieuwe medicijnen wordt steeds meer gegeven door de apotheker in samenwerking met huisartsen in een Farmacotherapeutisch Overleg (FTO). Zo komt de informatie wel bij de huisarts, maar met een gewogen oordeel. Het NHG-Standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg (december 2006)2 adviseert om, indien de huisarts artsenbezoekers wil zien, dat alleen groepsgewijs te doen op een FTO-bijeenkomst. Inmiddels ontvangt al bijna de helft van de huisartsen niet meer individueel artsenbezoekers.2

2. Neem geen cadeautjes aan, al lijken ze nog zo onschuldig. Drop uit een pot zonder opschrift smaakt waarschijnlijk nóg lekkerder en een pen zonder naam is mooier. Hoe fijn al die gratis glucosemeters, piekflowmeters of spirometers ook zijn, blijf kritisch ten opzichte van dergelijke aanbiedingen.
3. Praktijkondersteuners en huisartsen doen niet mee aan door de farmaceutische industrie gefinancierde seeding trials.
4. Praktijkondersteuner en huisarts nemen niet deel aan niet-geaccrediteerde en door de farmaceutische industrie gefinancierde nascholing.
Dus ook de artsenbezoeker die alleen maar iets wil afgeven voor de praktijkondersteuner of assistente, wordt vriendelijk maar resoluut de deur gewezen. Beter is het om hem of haar, via de apotheker, de weg naar het FTO te wijzen. Reclame is per definitie bedoeld om te verleiden, en omdat de huisarts én de praktijkondersteuner ook maar mensen zijn, moeten zij zich daarvan goed bewust zijn. Natuurlijk weet iedereen dit heel goed. Opvallend is daarom dat uit onderzoek blijkt dat ook als een huisarts zich realiseert dat hij een verkooppraatje aanhoort voor een nieuw middel, hij zich desondanks laat beïnvloeden. Geen artsenbezoekers spreken is de beste manier om niet beïnvloed te worden. Zo blijft de keuze voor goede, veilige en goedkope medicijnen gewaarborgd.