Inleiding

Bij diabetes leidt het streven naar normale bloedsuikers en het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren tot een vermindering van ziekte en sterfte. De afgelopen jaren is vooral winst geboekt bij het verlagen van het HbA1c-percentage. Het cardiovasculaire risico bij patiënten met diabetes blijft echter te hoog.2 De oorzaak hiervan ligt waarschijnlijk deels in het gebrekkig opvolgen van de bestaande richtlijnen. Zeer diverse redenen zoals onvoldoende kennis, tijd, motivatie, ondersteuning, samenwerking en financiën liggen hieraan ten grondslag. Maar ook de beperkte therapietrouw van patiënten is een factor van belang.5

Op dit moment verwacht men dat de kwaliteit van de diabeteszorg vooral door een verbeterde samenwerking tussen huisartsen, specialisten en paramedici zal verbeteren. Taakdelegatie wordt daarbij gezien als een van de methoden om eerder genoemde doelstellingen te halen. Het is echter de vraag of hiervoor al voldoende bewijs bestaat. Wij verrichten een literatuuronderzoek verricht met de volgende vraagstelling: ‘Leidt het delegeren van taken tot een betere kwaliteit van de diabeteszorg en een vermindering van het cardiovasculaire risico bij patiënten met diabetes?’

Methode

Definitie

Onder delegatie van zorg verstaat men de opdracht van bevoegdheid aan iemand met een lager relevant opleidingsniveau.6 Het overdragen van een deel van de zorg voor patiënten met type 2 diabetes door een huisarts aan een praktijkondersteuner, zoals bijvoorbeeld de driemaandelijkse controles, is een voorbeeld van een dergelijke taakdelegatie.

Zoekstrategie

Wij zochten in Medline naar systematische reviews, gerandomiseerde klinische trials en andere onderzoeken naar de effecten van het delen en delegeren van de diabeteszorg uit de periode 1990-2005.

In- en uitsluitingscriteria

Om in deze literatuurstudie te worden opgenomen moest er sprake zijn van 1) het delegeren en/of delen van zorg, 2) een ongeselecteerde patiëntenpopulatie, 3) een systematische review, een RCT, een niet gerandomiseerde gecontroleerde studie of een voor- en na-onderzoek, 4) een follow-upduur langer dan drie maanden en 5) duidelijke uitkomst- en procesmaten. Uitsluitend beschrijvend onderzoek zonder effectmaten en samenvattingen van proefschriften namen wij niet in de studie op.

Resultaten

Onze zoekactie in Medline leverde 2406 artikelen op. Na het gebruik van de beschreven beperkingen bleven 232 reviews, 129 RCT’s en 226 clinical trials over. Uiteindelijk voldeden 11 reviews, 7 RCT’s, 1 trial en 3 niet gecontroleerde onderzoeken aan onze criteria. Van deze publicaties gingen er 13 over het delegeren van taken (tabel 1).

Delegeren van zorg

Wij sloten, naast zeven RCT’s en één niet gerandomiseerd onderzoek, vijf reviews in over het delegeren van zorgtaken. Tussen deze reviews bestond er een zekere overlap. Zo werden in de beide Nederlandse reviews7,8 dezelfde twee trials9,10 ingesloten. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende onderzoeken vindt u in de oorspronkelijke publicatie in Huisarts en Wetenschap.
11

Discussie

De effecten van het delegeren van taken op de kwaliteit van de diabeteszorg blijken matig en wisselend. De inzet van diabetesverpleegkundigen leidt vooralsnog alleen op de korte termijn tot een verbetering van het HbA1c-percentage. Er is nog onvoldoende bewijs voor een verbetering van het vetspectrum, de bloeddruk of de queteletindex.
Een aantal zaken beperken de conclusies van dit literatuuronderzoek. Nederland kent slechts een gering aantal onderzoeken met een controlegroep naar de gevolgen van het delegeren voor de kwaliteit van de diabeteszorg. Een deel van het internationale onderzoek is door de patiëntenselectie, de setting, en de financiering en organisatie van de zorg slechts beperkt van toepassing op de Nederlandse situatie. Er bestaat veel overlap tussen de verschillende reviews en in een deel van publicaties is de omschrijving van de interventie onvoldoende. Bovendien is er van de meeste onderzoeken een beperkte follow-up, waardoor effecten op de lange termijn niet duidelijk zijn. Tenslotte wordt in de verschillende onderzoeken slechts zelden één aspect van de zorg bestudeerd en is er vaak sprake van delegeren van de zorg in combinatie met andere interventies zoals het introduceren van richtlijnen of het geven van feedback. Deze factoren leiden ertoe dat een echt nauwkeurige inschatting van de gevolgen van het delen en delegeren voor de Nederlandse diabeteszorg nog niet mogelijk is.
Onze conclusie dat het delegeren van zorgtaken niet vanzelfsprekend leidt tot een vermindering van het cardiovasculaire risico voor patiënten met diabetes staat niet op zichzelf. Een Cochrane-review over de substitutie van artsen door verpleegkundigen liet zien dat goed getrainde verpleegkundigen even goede zorg konden leveren als artsen.12 Het aantal onderzoeken met voldoende patiënten om de gelijkwaardigheid van de zorg aan te tonen was echter uiterst beperkt. Het feit dat verbeteringen na taakdelegatie niet vanzelfsprekend zijn wordt nog eens onderstreept door een recent Engels onderzoek naar de effecten van diseasemanagement door verpleegkundigen bij patiënten met COPD. Er bestond onvoldoende bewijs om deze interventie breed te implementeren.13

Het is vooralsnog niet aangetoond dat het delegeren van zorgtaken een belangrijke bijdrage levert aan het verlagen van het cardiovasculaire risico voor patiënten met diabetes. Het verdient aanbeveling de komende jaren de gevolgen van de nieuwe zorgmodellen voor de kwaliteit van de diabeteszorg nauwkeurig te volgen. Onderzoek met een gecontroleerde opzet zal uitsluitsel moeten geven over de vraag of het delegeren van taken werkelijk leidt tot een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes. De uitkomsten van dergelijk onderzoek kunnen worden gebruikt om zonodig het proces van zorgvernieuwing bij te sturen. In de literatuur wordt regelmatig gewezen op het onvermogen van clinici een therapie tijdig aan te passen.14,15 Dit verschijnsel, dat klinische inertie wordt genoemd,16 verklaart wellicht deels het beperkte succes van de zorgprogramma’s. Gezien het verband tussen klinische inertie en de uitkomst van de zorg lijkt het aangewezen bij de introductie van nieuwe zorgconcepten ruim aandacht te schenken aan factoren die klinische inertie bevorderen en het tijdig en in voldoende dosering voorschrijven van geneesmiddelen die het cardiovasculaire risico van patiënten beperken.

Conclusie

Uit de ingesloten reviews en overige effectevaluaties komt naar voren dat het delegeren van de diabeteszorg leidt tot een verbetering van het proces van de zorg en op de korte termijn tot een betere instelling van de bloedglucose. Delegeren van zorgtaken geeft geen vermindering van de overige cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met diabetes.

[[tbl:225]]