Inleiding

Een CVA heeft verstrekkende gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving. Naast lichamelijke en motorische beperkingen komen ook cognitieve en emotionele stoornissen voor. Het CVA is één van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit en sterfte in Nederland.
De complexe zorg voor CVA-patiënten is steeds meer een taak voor de huisartsenpraktijk. Het aantal patiënten zal door de vergrijzing fors stijgen. En dankzij de stroke services kunnen meer patiënten na ziekenhuisopname en revalidatiebehandeling terug naar huis. Zij doen onder meer een beroep op de huisartsenzorg. Hierdoor dreigt een kloof te ontstaan tussen vraag en aanbod in de zorg voor deze patiënten.1 Om de zorg aan huis ook op langere termijn te handhaven, is verbetering over de volle breedte nodig: van de preventieve, acute en chronische zorg. Huisartsenpraktijken kunnen hier actief aan bijdragen. De praktijkondersteuner heeft een uitgesproken taak in de preventieve en chronische zorg.

Preventieve zorg

De NHG-standaard en CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement uit 2006 geeft richting aan de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals hypertensie, cholesterol, roken en lichamelijke activiteit, inclusief leefstijladviezen en begeleiding.2 Preventieve interventies vanuit de huisartsenzorg zullen meer kans van slagen hebben dan algemene voorlichting. Volgens een enquête van TNS NIPO uit 2006 vinden Nederlanders dat de huisarts een ‘gezonde leefstijl’ bij zijn patiënten aan de orde moet stellen.3 Huisartsen zijn hierover zelfs stelliger dan de algemene bevolking (95% versus 85%).
Om preventie systematisch aan te pakken en de kwaliteit te verbeteren, is een verdergaande taakdelegatie noodzakelijk. In navolging van de protocollaire zorg voor patiënten met diabetes mellitus en COPD, kunnen praktijkondersteuners zelfstandiger werken aan cardiovasculair risicomanagement. De praktijkondersteuner geeft daarbij advies over verlaging van cardiovasculaire risico’s door een gezondere leefstijl, al dan niet gecombineerd met medicamenteuze behandeling. Gezien de grote kans op motorische beperkingen na een beroerte vraagt het stimuleren van lichaamsbeweging extra aandacht en begeleiding.
De praktijkondersteuner moet vooral alert zijn op therapietrouw. De mate waarin de patiënt zich aan leefstijladviezen houdt of preventieve medicatie gebruikt, bepaalt voor een belangrijk deel het succes van de preventieve zorg. Meer dan 50% van de patiënten neemt de geneesmiddelen niet volgens voorschrift in of stopt de behandeling voortijdig.4 Therapietrouw kan verbeteren door heldere communicatie en gezamenlijke besluitvorming, waarbij de praktijkondersteuner de patiënt respecteert als partner met eigen deskundigheid en overtuigingen.
Effectieve preventie van cardiovasculaire risicofactoren door huisarts en praktijkondersteuner kan veel gezondheidswinst opleveren en daarmee op zijn minst uitstel van de vraag naar zorg.

Acute zorg

Tot voor kort was er voor CVA-patiënten in de acute fase geen effectieve behandeling beschikbaar. Dit is veranderd door de ontwikkeling van stroke units en behandeling met trombolyse. De gewijzigde inzichten staan in de NHG-Standaard CVA5 en de Landelijke Transmurale Afspraak TIA/CVA van het NHG en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.6 De toepassing van het landelijke protocol verschilt echter nogal per regio.7 Huisartsen zijn niet altijd betrokken bij de regionale afspraken. Dat druist in tegen de landelijke afspraken. Om onnodige gezondheidsschade te voorkomen is het cruciaal dat huisartsen betrokken zijn in de acute CVA-zorgketen. De praktijkondersteuner heeft in deze fase geen uitgesproken rol.
Wel is het van groot belang dat ook praktijkondersteuners de eerste signalen van een acute beroerte vroegtijdig herkennen. Gebrek aan kennis – zowel bij professionals als het publiek – blijkt een belangrijke oorzaak te zijn van vertraging van het spoedvervoer bij een beroerte. In 2005 voerde de Nederlandse Hartstichting daarom de landelijke publiekscampagne ‘Herken een beroerte FAST’. Door de face-arm-speech-time-test (FAST-test) bekend te maken bij het brede publiek wil men bereiken dat zo veel mogelijk mensen een beroerte kunnen herkennen en meteen weten wat ze moeten doen, zodat minder mensen gehandicapt raken of zelfs overlijden. Op dit moment wordt naar schatting 30 tot 50% van de patiënten met een beroerte niet direct in het ziekenhuis opgenomen. Er is dus nog veel te verbeteren in de acute zorgketen.

Chronische zorg

Tot voor kort was de zorg voor CVA-patiënten sterk versnipperd en was er weinig coördinatie en afstemming tussen de betrokken hulpverleners en voorzieningen. Dit is de laatste jaren sterk verbeterd door de organisatie van de zorg in stroke services.
8 Dankzij de stroke services blijven patiënten veel korter in het ziekenhuis. Gevolg is dat het beroep op de eerstelijnszorg en de mantelzorg verder toeneemt.9,10
Tot nu toe gaat de aandacht in stroke services vooral uit naar de acute ziekenhuisfase en de revalidatiefase. De chronische zorg vanuit de huisartsenpraktijk blijft vaak buiten beeld. Er is nog weinig bekend over de gevolgen van een CVA en de benodigde zorg op langere termijn. In de huidige richtlijnen, ook van het NHG, is de chronische zorg nog nauwelijks uitgewerkt.
Huisartsenpraktijken krijgen te maken met een toenemende zorgvraag van CVA-patiënten. Om hieraan te voldoen moeten huisartsen meer taken delegeren en het takenpakket van praktijkondersteuners uitbreiden, zodat zij zelfstandig chronisch zieken kunnen begeleiden.
Daarbij moet de aandacht uitgaan naar het leren omgaan met blijvende beperkingen, zelfmanagement en psychosociale zorg. De reguliere zorg geeft nog te weinig aandacht aan de psychosociale problemen van CVA-patiënten, waardoor bijvoorbeeld depressieve klachten niet goed worden herkend.11 De ontwikkeling van een screeningsset naar onder meer depressie, mobiliteit en dagbesteding is in een vergaand stadium. De praktijkondersteuner kan daarmee op vaste tijdstippen het functioneren monitoren, waardoor zij gericht kan verwijzen naar professionals in de eerste en tweede lijn of als consulent kan optreden voor andere hulpverleners.
Naast een begeleidende functie hebben praktijkondersteuners de taak de chronische zorg te organiseren. Coördinatie is van groot belang omdat veel CVA-patiënten te maken hebben met een scala van (para)medische voorzieningen, thuiszorg en ondersteunende diensten.
Praktijkondersteuners die de chronische zorg meer zelfstandig tot taak krijgen, moeten hiervoor goed toegerust zijn. De opleiding moet explicieter aandacht geven aan de niet-medische, chronische gevolgen van een CVA en de daarmee samenhangende competenties. De praktijkondersteuner moet weten welke expertise andere disciplines en organisaties hebben en hoe de gezondheidszorg is georganiseerd. Tevens moet zij de weg weten in de sociale kaart, de wereld van hulpmiddelen en aanpassingen, en ons sociaal verzekeringsstelsel.

Mantelzorg

Het monitoren en ondersteunen van mantelzorgers hoort uitdrukkelijk bij de begeleiding van chronisch zieken en bij het takenpakket van praktijkondersteuners. De NHG-Standaard CVA (2004) adviseert om de patiënt en diens partner regelmatig te controleren. Voor veel mantelzorgers van CVA-patiënten is de zorg zwaar, resulterend in gezondheidsproblemen, depressieve klachten, relationele problemen, verstoring van het dagelijkse leven of minder sociale contacten.12,13

Het is belangrijk om de zorgbelasting gestructureerd en op gezette tijden te monitoren om overbelasting bij mantelzorgers te voorkómen en om mantelzorgers bij te staan voor wie de zorg te zwaar is. Bij de ondersteuning moet de praktijkondersteuner goed kijken naar de behoeften van de verschillende groepen mantelzorgers.14 Vooral de partners van CVA-patiënten hebben een zware taak, vaak mede gezien hun leeftijd en gezondheidstoestand. Zij zijn niet alleen partner, maar ook zorgverlener én zorgvrager, omdat ook zij ondersteuning nodig hebben. Daarnaast zou er meer aandacht moeten komen voor jonge kinderen van wie een ouder een CVA heeft gehad. Zij krijgen zorgtaken en verantwoordelijkheden die niet altijd passen bij hun leeftijd en ontwikkeling, en lopen daardoor extra risico op emotionele en gedragsmatige problemen.15
Begeleiding is (h)erkenning, steun, informatie en advies, maar ook coördinatie van praktische hulp vanuit thuiszorgorganisaties of vrijwillige thuiszorg, en doorverwijzingen naar patiëntenverenigingen en Steunpunten mantelzorg. Daarnaast zijn er respijtzorgvoorzieningen die de zorg van mantelzorgers tijdelijk kunnen overnemen, bijvoorbeeld met een oppas thuis, ondersteunende begeleiding, dagbehandeling, dagopvang, korte opname of vakantieopvang. Meer respijtzorg is gewenst, en dan vooral in flexibelere vorm. De behoefte aan respijtzorg ontstaat vaak acuut, terwijl aanvraagprocedures lang duren. Veel mantelzorgers houden de zorg alleen vol als ze deze af en toe uit handen kunnen geven aan vrijwilligers of aan de professionele zorg.

Conclusie

De huisartsenpraktijk krijgt te maken met een steeds grote groep CVA-patiënten. Om de zorg in de thuissituatie op langere termijn te waarborgen, moet de zorg over de hele keten verbeteren.

Preventieve zorg: er is meer aandacht nodig voor preventie van hart- en vaatziekten op basis van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Vooral oog voor het goed opvolgen van leefstijladviezen en voor therapietrouw is van belang. Hier ligt een belangrijke taak voor de praktijkondersteuner.

Acute zorg: om vertraging in de behandeling en onnodige gezondheidsschade te voorkomen moeten de eerste symptomen van een acute beroerte veel beter bekend zijn, zowel bij het publiek als bij praktijkondersteuners.

Chronische zorg: de chronische zorg is bij uitstek een taak van de praktijkondersteuner. Om de chronische zorg op peil te brengen en te houden is verdergaande taakdelegatie noodzakelijk. De praktijkondersteuner leert de patiënt omgaan met blijvende beperkingen en heeft aandacht voor zelfmanagement en psychosociale zorg. De praktijkondersteuner kan de secundaire preventie (inname medicatie, bloeddrukcontrole en leefstijlverandering) goed koppelen aan het monitoren van psychosociale problematiek (stemming, dagbesteding en mobiliteit). Regelmatige monitoring van het functioneren en controle van leefstijladviezen en medicatie zijn belangrijk om CVA-patiënten gericht te begeleiden of te verwijzen als het functioneren achteruitgaat.

Ondersteuning van mantelzorgers: veel mantelzorgers van CVA-patiënten ervaren een grote zorglast. Het is van belang om de zorgbelasting gestructureerd te monitoren om overbelasting bij mantelzorgers te voorkómen en om mantelzorgers bij te staan als de zorg te zwaar wordt. Het ondersteunen van mantelzorgers is uitdrukkelijk onderdeel van de begeleiding van chronisch zieken en behoort daarmee tot het takenpakket van praktijkondersteuners.